我干保險(xiǎn)這些年，最煩的就是那些張嘴閉嘴“確診即賠”的業(yè)務(wù)員 你們是真不懂還是裝糊涂？把重疾險(xiǎn)包裝成一張醫(yī)院確診單子就能換錢的彩票，客戶真躺在病床上了，等來(lái)的卻是拒賠通知書 這種事情我見(jiàn)得太多了，每次都想沖到那些人的早會(huì)上罵臟話

今天聊一個(gè)扎心的問(wèn)題：冠心病患者投保 特別是檢查報(bào)告上寫著“單支病變50%-70%”這種不輕不重的尷尬數(shù)字，到底能不能買超級(jí)瑪麗16號(hào)？我先把丑話說(shuō)在前頭——君龍人壽這款產(chǎn)品的核保，遠(yuǎn)比你想象的復(fù)雜 不是業(yè)務(wù)員嘴里那句“問(wèn)題不大，可以試試”就能糊弄過(guò)去的

先給不了解的朋友掃個(gè)盲 超級(jí)瑪麗16號(hào)，君龍人壽承保，重疾保110種賠1次賠100%基本保額，中癥35種不分組最高賠6次每次賠75%，輕癥40種不分組最高賠6次每次賠30% 還有個(gè)狠的，45歲前首次重疾額外賠100%保額，45到60歲額外賠80% 三大結(jié)節(jié)關(guān)愛(ài)金、癌癥醫(yī)療津貼、重疾醫(yī)療費(fèi)用金這些都有 表面看確實(shí)硬核，但我今天只聊它核保那點(diǎn)事兒，別的一概不談

第一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：你這50%-70%的狹窄到底算什么級(jí)別？我告訴你，保險(xiǎn)公司核保員眼里，這不是一個(gè)模糊區(qū)間，這是兩個(gè)完全不同的世界 造影報(bào)告上寫的是“左前降支中段狹窄約55%”還是“右冠脈近段狹窄約65%”，對(duì)于核保結(jié)論來(lái)說(shuō)，可能就是標(biāo)體承保和拒保的區(qū)別 別以為業(yè)務(wù)員說(shuō)“你這個(gè)不算嚴(yán)重”就真不嚴(yán)重了，他們連冠脈有幾根都數(shù)不清楚，憑什么給你下診斷？

冠心病的核心是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的管腔狹窄 狹窄程度50%到70%意味著什么？意味著你的心臟供血已經(jīng)在打折扣了，但不一定需要馬上放支架 問(wèn)題就在這兒——保險(xiǎn)公司的重疾險(xiǎn)保的是“較重急性心肌梗死”、“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”這些層級(jí)的事件 你現(xiàn)在處在灰色地帶，既沒(méi)有嚴(yán)重到觸發(fā)賠付條款，又已經(jīng)有明確的器質(zhì)性病變 保險(xiǎn)公司怕的是什么？怕你投保后一兩年內(nèi)就進(jìn)展成需要搭橋的程度，那他們就得賠 所以核保時(shí)會(huì)把你的造影報(bào)告、心電圖、心肌酶、心臟彩超數(shù)據(jù)翻個(gè)底朝天

我去年經(jīng)手過(guò)一個(gè)案例 客戶老張，48歲，體檢發(fā)現(xiàn)冠脈CTA顯示左回旋支狹窄60%，平時(shí)沒(méi)有胸痛癥狀，血壓血脂控制得還可以 找了某公司的業(yè)務(wù)員，業(yè)務(wù)員拍胸脯說(shuō)能過(guò) 結(jié)果提交材料后，核保下了個(gè)“除外心臟疾病”的結(jié)論 老張直接炸毛，打電話罵了我半小時(shí)，說(shuō)保險(xiǎn)就是騙人的 我跟他說(shuō)，兄弟你罵錯(cuò)人了，給你承諾的那個(gè)人連醫(yī)學(xué)常識(shí)都沒(méi)有 除外是最好的結(jié)果，至少別的病還保著 你要是聽(tīng)信讒言隱瞞告知，將來(lái)真出事了，整張合同都作廢，你哭都來(lái)不及

第二個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：你這單支病變是怎么發(fā)現(xiàn)和管理的？這才是真正考驗(yàn)核保的地方 君龍人壽的智能核保系統(tǒng)我問(wèn)過(guò)他們的渠道經(jīng)理，會(huì)追著問(wèn)你要這幾個(gè)材料：什么時(shí)候做的冠脈造影或CTA？有沒(méi)有進(jìn)行過(guò)球囊擴(kuò)張或支架植入？目前日常服用什么藥物？有沒(méi)有合并高血壓、糖尿病、高脂血癥？血壓血脂血糖控制得怎么樣？有沒(méi)有做過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖或運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)？

看到?jīng)]，核保的邏輯根本不是你“現(xiàn)在有沒(méi)有病”這么簡(jiǎn)單，而是評(píng)估你未來(lái)十年內(nèi)心梗或需要搭橋的概率 如果你只是體檢偶然發(fā)現(xiàn)的，從來(lái)沒(méi)有癥狀，沒(méi)有合并三高，規(guī)律服用他汀類藥物，低密度脂蛋白控制在1.8以下，那核保通過(guò)的概率相對(duì)較高，有可能加費(fèi)承保甚至標(biāo)體 但如果你已經(jīng)在心內(nèi)科定期復(fù)診，醫(yī)生給開(kāi)了雙抗（阿司匹林加氯吡格雷），那就說(shuō)明臨床醫(yī)生認(rèn)為你的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)不低了，核保大概率直接拒保 別覺(jué)得冤，人家的精算是基于大量數(shù)據(jù)的，不是針對(duì)你一個(gè)人

超級(jí)瑪麗16號(hào)有智能核保，這是好事也是壞事 好事是你不用先被拒保留記錄，壞事是很多人以為智能核保就是隨便點(diǎn)點(diǎn)就能過(guò)，結(jié)果照樣被拒 智能核保對(duì)于冠心病相關(guān)問(wèn)詢會(huì)層層遞進(jìn)，哪怕你只是勾選了“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化”，它也會(huì)問(wèn)你狹窄程度、有無(wú)手術(shù)、有無(wú)癥狀 一旦你的答案觸發(fā)了風(fēng)險(xiǎn)閾值，系統(tǒng)直接終止投保，你連人工核保的機(jī)會(huì)都沒(méi)有 所以我一直強(qiáng)調(diào)，有體況的人，先找懂行的人幫你梳理材料再碰線上產(chǎn)品，別自己瞎折騰

第三個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：你以為健康告知能糊弄過(guò)去？這是最讓我冒火的部分 有些業(yè)務(wù)員為了簽單，教客戶在健康告知里“選擇性失憶” 你問(wèn)他冠脈狹窄的事，他跟客戶說(shuō)“醫(yī)生不是說(shuō)你沒(méi)事嗎，那就不用告知” 放他娘的屁！冠脈CTA報(bào)告白紙黑字寫著“管腔狹窄”，你當(dāng)保險(xiǎn)公司的理賠調(diào)查是吃干飯的？將來(lái)你理賠的時(shí)候，他們查你醫(yī)保卡記錄、就診記錄、體檢中心記錄，甚至聯(lián)網(wǎng)調(diào)你的影像報(bào)告 一旦查到投保前就有未告知的冠心病相關(guān)病史，直接以“未如實(shí)告知”為由解除合同，保費(fèi)都不退你的 這種事情我見(jiàn)過(guò)的太多了，每個(gè)被拒賠的人都說(shuō)是業(yè)務(wù)員教的，但你簽的是自己的名字，法律后果你自己扛

說(shuō)到理賠，我給你們講兩個(gè)血淋淋的案例，讓你們知道什么叫“確診即賠”是個(gè)笑話

第一個(gè)，甲狀腺癌的事 2021年，我一個(gè)女性客戶的閨蜜，32歲，體檢查出甲狀腺乳頭狀癌，TNM分期是T1N0M0，也就是I期 她買的某款網(wǎng)紅重疾險(xiǎn)，保額50萬(wàn) 當(dāng)時(shí)重疾新規(guī)已經(jīng)施行了，TNM分期為I期或更輕分期的甲狀腺癌不再屬于“惡性腫瘤-重度”，而是被劃入“惡性腫瘤-輕度”，也就是只能按輕癥賠付 她那個(gè)業(yè)務(wù)員賣保險(xiǎn)的時(shí)候說(shuō)“只要得了癌癥就賠”，根本沒(méi)提分期的事 結(jié)果理賠下來(lái)，只賠了15萬(wàn)（30%基本保額） 她鬧到保險(xiǎn)公司，說(shuō)當(dāng)初承諾的50萬(wàn) 保險(xiǎn)公司把合同條款摔在桌上，白紙黑字寫著惡性腫瘤的賠付標(biāo)準(zhǔn)，分期I期甲狀腺癌明確按輕癥處理 她氣得發(fā)抖，但合同就是合同，鬧到銀保監(jiān)會(huì)也沒(méi)用 這個(gè)案例告訴你們什么？賣你保險(xiǎn)的人連合同都不看，你就敢把幾十年保障押他身上？超級(jí)瑪麗16號(hào)的輕癥賠付30%基本保額，對(duì)于這種早期的甲狀腺癌，同樣是輕癥賠付 這點(diǎn)必須說(shuō)清楚，別到時(shí)候又罵保險(xiǎn)騙人

第二個(gè)，急性心梗沒(méi)達(dá)標(biāo)的案例 2022年冬天，我一個(gè)朋友的爸，56歲，晚上突然胸痛大汗，120拉到急診，心電圖提示ST段抬高，心肌酶明顯升高，診斷“急性ST段抬高型心肌梗死” 急診上臺(tái)做了造影，發(fā)現(xiàn)前降支中段85%狹窄，及時(shí)放了藥物支架，術(shù)后恢復(fù)得不錯(cuò) 出院后申請(qǐng)重疾險(xiǎn)理賠，保額30萬(wàn) 結(jié)果保險(xiǎn)公司下發(fā)了拒賠通知 理由是什么？是沒(méi)達(dá)到合同條款里“較重急性心肌梗死”的定義標(biāo)準(zhǔn) 條款怎么寫？必須同時(shí)滿足幾個(gè)條件：檢測(cè)到肌鈣蛋白升高或降低的動(dòng)態(tài)變化，并且至少伴有以下之一：缺血性胸痛癥狀、新發(fā)的缺血性心電圖改變、病理性Q波形成、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)有新發(fā)存活心肌喪失或新發(fā)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常 他肌鈣蛋白是高了，心電圖也有缺血改變，但因?yàn)闆](méi)有出現(xiàn)病理性Q波，心超復(fù)查也沒(méi)有看到明確的新發(fā)室壁運(yùn)動(dòng)異常，所以保險(xiǎn)公司認(rèn)為不滿足“較重”的標(biāo)準(zhǔn) 家屬跑到公司去理論，說(shuō)都快死了還不嚴(yán)重？核賠那邊很冷靜，說(shuō)合同條款就是這么寫的，重疾保障的是達(dá)到一定嚴(yán)重程度的心梗，不是所有的急性心梗都賠 這就是現(xiàn)實(shí) 你以為心梗了就能賠？條款里每一個(gè)字都在限制

說(shuō)回超級(jí)瑪麗16號(hào)，它的優(yōu)點(diǎn)確實(shí)突出 癌癥保障用心了，惡性腫瘤醫(yī)療津貼、惡性腫瘤多次賠、惡性腫瘤特藥治療金這些，對(duì)于癌癥患者持續(xù)治療是有實(shí)際意義的 肺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)這三項(xiàng)關(guān)愛(ài)金，哪怕是良性切除也給一小筆錢，并且后續(xù)確診重度癌癥還能額外賠付 重疾醫(yī)療費(fèi)用金覆蓋住院和特殊門診，也是個(gè)實(shí)用的設(shè)計(jì) 搭配上45歲前翻倍賠付，杠桿確實(shí)高

但它的坑我也必須說(shuō) 等待期180天，算是市面偏長(zhǎng)的 原位癌定義要仔細(xì)看，雖然輕癥里包含了，但賠付條件是什么，有沒(méi)有手術(shù)后才能賠的限制，這個(gè)各家產(chǎn)品不一樣，需要摳條款原文 還有，很多人不知道，超級(jí)瑪麗16號(hào)的嚴(yán)重阿爾茨海默病保障只到70歲，過(guò)了70歲確診是不賠的 別覺(jué)得離你遠(yuǎn)，我們的父母那一代人阿爾茨海默病的高發(fā)年齡段就是70歲往后 這個(gè)限制對(duì)于想保終身的人來(lái)說(shuō)，就是個(gè)隱藏的雷 業(yè)務(wù)員絕對(duì)不會(huì)主動(dòng)告訴你這個(gè)

這個(gè)產(chǎn)品適合什么人？首先身體相對(duì)健康，至少智能核保能過(guò)得去的人 其次看重癌癥保障，家里有癌癥病史的人 最后是年輕一些，能在45歲前把保額翻倍的優(yōu)勢(shì)吃滿 不適合什么人？體況復(fù)雜的人、年齡偏大的人、特別在意心腦血管疾病保障的人，尤其是已經(jīng)有冠脈狹窄、頸動(dòng)脈斑塊這些明確動(dòng)脈硬化證據(jù)的人，你們的核保結(jié)果大概率不理想，得另尋他徑

所以我今天說(shuō)了這么多，就一個(gè)最實(shí)在的建議：冠心病患者想投保重疾險(xiǎn)，先把你的造影報(bào)告、心臟彩超報(bào)告、近半年的血脂血糖檢查單整理出來(lái)，老老實(shí)實(shí)面對(duì)自己的真實(shí)情況 能過(guò)就過(guò)，不能過(guò)就找能保的產(chǎn)品，哪怕除外心臟責(zé)任，也比你隱瞞告知將來(lái)全單作廢強(qiáng)一萬(wàn)倍 別聽(tīng)業(yè)務(wù)員拍胸脯，讓他們拿條款說(shuō)話，拿核保結(jié)論說(shuō)話 保險(xiǎn)是白紙黑字的合同，不是良心和承諾