我們直接翻條款 超越保無憂版（免健康告知）由復(fù)星聯(lián)合健康承保，合同號里藏著一條對梅毒患者最致命的責(zé)任免除——第10條，白紙黑字原文：“對性傳播疾病、艾滋病或者感染艾滋病病毒的治療及其他相關(guān)費(fèi)用” 梅毒是經(jīng)典的性傳播疾病，這8個(gè)字意味著什么？投保前已存在的神經(jīng)梅毒、心血管梅毒，以及后續(xù)的驅(qū)梅治療、腦脊液檢查、心血管手術(shù)，只要病因鏈條指向梅毒螺旋體，理賠系統(tǒng)會(huì)直接攔截 但這款產(chǎn)品的最大變量是“免健康告知”+“可保重大既往癥”，那么梅毒導(dǎo)致的器官損害到底算不算重大既往癥？我們拆開合同

投保規(guī)則里沒有健康問卷，18歲到70歲都可投，等待期60天，保證續(xù)保權(quán)寫進(jìn)合同，一鎖就是10年 這意味著，哪怕你病歷上寫著“神經(jīng)梅毒病史、腦血管梅毒合并腦梗死”，系統(tǒng)也不會(huì)攔你 支付成功，合同生效 我們接著看保障結(jié)構(gòu)

計(jì)劃一和計(jì)劃二都提供200萬一般醫(yī)療額度，2萬年免賠額，經(jīng)社保報(bào)銷后剩余部分100%賠付 重疾醫(yī)療也是200萬，0免賠 特疾醫(yī)療5000元額度不痛不癢 核心價(jià)值藏在三個(gè)真正能兜底的模塊：質(zhì)子重離子200萬0免賠，外購藥及醫(yī)療器械200萬（免賠額2萬，100%報(bào)銷），以及特定藥品報(bào)銷200萬、0免賠 對于梅毒患者，如果發(fā)生的是與梅毒無關(guān)的惡性腫瘤，靶向藥、CAR-T的藥單可以走特藥通道，不需要自己墊錢 重疾住院津貼100元/天，重癥監(jiān)護(hù)室津貼300元/天，重疾異地轉(zhuǎn)診金2萬，這些都按條款觸發(fā)

但回到梅毒患者的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn) 一份2019年《神經(jīng)梅毒診斷與治療專家共識(shí)》的數(shù)據(jù)顯示，未經(jīng)治療的梅毒感染者中，約23.5%會(huì)在晚期出現(xiàn)心血管梅毒，累計(jì)侵犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈開口；約6.5%出現(xiàn)神經(jīng)梅毒，可表現(xiàn)為腦血管型梅毒、脊髓癆 這些病癥一旦進(jìn)入長期住院階段，費(fèi)用動(dòng)輒6位數(shù) 如果拿著超越保無憂版的保單去理賠“主動(dòng)脈瓣置換術(shù)”或“梅毒性主動(dòng)脈瘤切除術(shù)”，審核員的電腦會(huì)彈出條款第10條“性傳播疾病相關(guān)費(fèi)用”，以及可能觸發(fā)的第11條——“因本合同約定的重大既往癥引起的相關(guān)費(fèi)用” 重大既往癥的定義通常附在保險(xiǎn)合同末尾，往往包含心肌病、腦血管疾病后遺癥、腎功能衰竭等 心血管梅毒引起的心力衰竭、主動(dòng)脈瘤，極大概率落在重大既往癥的范疇 也就是說，超越保無憂版所謂的“可保重大既往癥”其實(shí)有嚴(yán)格邊界：投保前已存在且屬于清單內(nèi)重大既往癥的，相關(guān)治療不賠付；不屬于清單的，比如良性甲狀腺結(jié)節(jié)、普通胃炎，才可能獲得保障 對于神經(jīng)梅毒/心血管梅毒，大概率會(huì)被雙殺：既歸入性傳播疾病相關(guān)費(fèi)用，又劃為重大既往癥 合同條款第10條不會(huì)給“并發(fā)癥”留口子，字面就是“治療及其他相關(guān)費(fèi)用”，神經(jīng)梅毒的腦脊液檢查、心血管梅毒的血管置換，全部能被“相關(guān)”兩個(gè)字扣住

結(jié)論很冷：梅毒患者可以投保超越保無憂版，合同有效 但梅毒直接引發(fā)的神經(jīng)梅毒、心血管梅毒的住院、手術(shù)、藥品費(fèi)用，理賠結(jié)果大概率是拒付 唯一確定能賠的，是與梅毒無關(guān)的其他疾病——比如確診肺癌、意外骨折、胃癌靶向治療 這是一份對梅毒患者“選擇性有效”的住院醫(yī)療險(xiǎn)

因?yàn)檫@款產(chǎn)品免健康告知，梅毒患者已經(jīng)繞過了最大的核保門檻 但如果有讀者想額外配置重疾險(xiǎn)，一次性拿到確診賠償來覆蓋收入損失，那么必須面對重疾險(xiǎn)的核保鐵幕 我們扒一款2024年在售的單次賠付重疾險(xiǎn)——君龍超級瑪麗10號，重點(diǎn)看它對高發(fā)疾病的條款定義，以及梅毒患者幾乎不可能通過核保的底層邏輯

等待期：180天 行業(yè)重疾險(xiǎn)平均為90天，超級瑪麗10號偏長 等待期內(nèi)確診重疾，退還保費(fèi)，合同終止；等待期內(nèi)確診輕癥或中癥，不賠該項(xiàng)疾病，合同繼續(xù)有效

重疾賠付次數(shù)：1次，100%基本保額 單次賠付重疾險(xiǎn)主流形態(tài)

輕中癥賠付比例與主險(xiǎn)保額關(guān)系：輕癥每次30%保額，中癥每次60%保額，均為額外賠付，不占用主險(xiǎn)重疾保額 輕癥和中癥累計(jì)最多賠6次 比如50萬保額，先賠一次輕癥15萬，再得重疾，仍然賠50萬

高發(fā)輕癥覆蓋率：我們盯住兩個(gè)必查病種 冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)——有，條款原文標(biāo)號輕癥“冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)（非開胸手術(shù)）”，覆蓋了不放支架的球囊擴(kuò)張、激光成形等 輕度腦中風(fēng)后遺癥——有，要求“顱腦影像學(xué)顯示有新發(fā)的局灶性病變，導(dǎo)致一肢肌力在3級或3級以下，或自主生活能力完全喪失達(dá)到2項(xiàng)”，這是行業(yè)統(tǒng)一定義，沒有暗坑 28種統(tǒng)一定義的高發(fā)重疾占重疾理賠的95%以上，對應(yīng)的高發(fā)輕癥覆蓋了11種，超級瑪麗10號缺3種（微創(chuàng)顱腦手術(shù)、中度癱瘓、中度阿爾茨海默病），覆蓋率78.6%

三同條款：輕癥和中癥有三同限制 條款原文：“若被保險(xiǎn)人因同一疾病原因、同次醫(yī)療行為或同次意外傷害導(dǎo)致其初次患有兩種或兩種以上的輕癥或中癥，我們僅按一種輕癥或中癥給付保險(xiǎn)金 ”舉例來說，梅毒性主動(dòng)脈瘤導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈堵塞，一次心外科手術(shù)同時(shí)觸發(fā)了“主動(dòng)脈手術(shù)”和“冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)”，只能賠其中一種，不會(huì)雙項(xiàng)賠付 重疾責(zé)任無三同

癌癥二次賠間隔期與條件：可選“惡性腫瘤——重度醫(yī)療津貼”責(zé)任 首次確診癌癥后，間隔1年仍處于癌癥狀態(tài)（持續(xù)、新發(fā)、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移），賠40%保額；再隔1年賠50%；再隔1年賠30%，共賠3次120% 如果首次重疾不是癌癥，滿180天后確診癌癥，直接啟動(dòng)上述賠付節(jié)奏 這種設(shè)計(jì)把癌癥長期治療壓力切成了3次現(xiàn)金流，比間隔3年賠100%的老格式更實(shí)用

保費(fèi)測算與現(xiàn)金價(jià)值：30歲女性，投保50萬保額，選擇保終身、30年繳費(fèi)、僅基礎(chǔ)責(zé)任（不含癌癥醫(yī)療津貼），年繳保費(fèi)5915元 總保費(fèi)：5915×30=177,450元 查看現(xiàn)金價(jià)值表，到第51個(gè)保單年度（被保險(xiǎn)人80歲）時(shí)，現(xiàn)金價(jià)值約178,230元，剛剛超過總保費(fèi)；第60個(gè)保單年度（89歲）現(xiàn)金價(jià)值約22.7萬，之后逐漸走低 重疾險(xiǎn)的本金回本對于梅毒患者沒有意義，因?yàn)楹吮＿^不去才是最大的現(xiàn)實(shí)

為什么梅毒患者連超級瑪麗10號的智能核保界面都走不通？因?yàn)橹丶搽U(xiǎn)會(huì)抓取“性傳播疾病”核保項(xiàng) 超級瑪麗10號的健康告知會(huì)詢問：“過去2年內(nèi)是否患有或被告知患有性傳播疾病？”歷史有梅毒，勾選“是”，下一步系統(tǒng)直接彈出拒保結(jié)論或延期處理 即便把定義收窄到“RPR滴度轉(zhuǎn)陰后觀察2年”，絕大多數(shù)保險(xiǎn)公司也只接受潛伏梅毒、滴度陰性且無內(nèi)臟損傷者投保，且要人核，心血管梅毒和神經(jīng)梅毒直接關(guān)閉通道 所以梅毒后遺癥患者與重疾險(xiǎn)基本絕緣

接下來我們執(zhí)行一個(gè)演習(xí)：哪怕梅毒患者能買到重疾險(xiǎn)，條款里兩個(gè)必讀的理賠條件也值得所有人看清楚

理賠條件1：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)必須切開心包 超級瑪麗10號條款原文：“指為治療嚴(yán)重的冠心病，已經(jīng)實(shí)施了切開心包進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植手術(shù) 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其他非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi) ”翻譯：只有胸部正中切口、切開心包、把血管繞開堵塞處的手術(shù)才賠 如果你做的是達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下不停跳心臟搭橋，沒切開心包，拒賠 理賠數(shù)據(jù)上，傳統(tǒng)開胸搭橋只占心臟外科手術(shù)的32%左右，所以很多理賠糾紛就出在“切開心包”這四個(gè)字上

理賠條件2：嚴(yán)重慢性腎衰竭必須透析90天 同款重疾險(xiǎn)原文：“指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，依據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（K/DOQI）制定的指南，分期達(dá)到慢性腎臟病5期，且經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療 規(guī)律性透析是指每周進(jìn)行血液透析或每天進(jìn)行腹膜透析 ”翻譯：光確診尿毒癥不算，必須扎扎實(shí)實(shí)透析滿90天 如果病人第85天因心衰去世，重疾險(xiǎn)不賠；如果家屬放棄治療、只做了80天保守治療后去世，也不行 全國透析中心數(shù)據(jù)表明，約7.3%的腎衰竭患者在啟動(dòng)透析后的前90天內(nèi)死亡，這些人拿不到重疾理賠

我們回到超越保無憂版的最終思路 對于梅毒患者，重疾險(xiǎn)幾乎全封，因此超越保無憂版這種免健告、能帶走部分保障的住院醫(yī)療險(xiǎn)就顯現(xiàn)出一項(xiàng)核心功能：覆蓋非梅毒相關(guān)疾病的大額住院支出，包括癌癥特藥、質(zhì)子重離子，以及意外導(dǎo)致的重癥監(jiān)護(hù) 綜合風(fēng)險(xiǎn)模型：一名神經(jīng)梅毒患者在10年保證續(xù)保期內(nèi)，如果發(fā)生肺癌，所有靶向藥、外購藥、化療、住院費(fèi)用，2萬免賠后全報(bào)，惡性腫瘤特需醫(yī)療還能覆蓋特需病房 如果發(fā)生心血管梅毒急性發(fā)作，大概率拒賠，但這份保單可以兜住所有其他人生意外 10年保證續(xù)保權(quán)將這款產(chǎn)品的穩(wěn)定性推到市場第一梯隊(duì)，不會(huì)因理賠一次就斷保 所以，梅毒患者可以投保，并得到一份對梅毒相關(guān)疾病“豁免”但對其余風(fēng)險(xiǎn)全面兜底的住院醫(yī)療合約 條款里沒有形容詞，只有百分比和限制條件，怎么做選擇，看自己的疾病風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重