我們來(lái)看數(shù)據(jù)。標(biāo)題是糖尿病核保攻略，但前提就一個(gè)：不是所有的1型糖尿病都會(huì)被一竿子打死。復(fù)星聯(lián)合健康旗下的媽咪保貝愛常在C款，智能核保系統(tǒng)對(duì)部分血糖控制穩(wěn)定的兒童存在承保概率，約7%的1型糖尿病案例能獲得除外責(zé)任承保，前提是無(wú)并發(fā)癥、HbA1c≤7.5%、胰島素注射頻次沒(méi)超過(guò)每日總劑量0.8U/kg。這個(gè)7%不是拍腦袋數(shù)字，是參照2023年行業(yè)再保手冊(cè)里少兒重疾險(xiǎn)非標(biāo)體核保模型反推出來(lái)的，模型中入池樣本863例，其中61例拿到此類結(jié)論。所以我們這篇文章不賣希望，只扒條款和條件，信數(shù)字不碰雞湯。

先錨定產(chǎn)品形態(tài)：媽咪保貝愛常在C款，承保機(jī)構(gòu)復(fù)星聯(lián)合健康，2024年在售。這是一款單次賠付的少兒重疾險(xiǎn)，但通過(guò)可選責(zé)任可以疊成多次賠付。等待期 180天，比行業(yè)平均水平的90天長(zhǎng)了整整一倍，行業(yè)平均等待期多一天就多3%的理賠摩擦成本，這一點(diǎn)扣分。不過(guò)它沒(méi)有因?yàn)榈却陂L(zhǎng)而附加額外條款陷阱，例如等待期內(nèi)出險(xiǎn)輕癥不終止合同，只除外該種輕癥，這才是條款中有價(jià)值的細(xì)節(jié)。核心責(zé)任是135種重疾賠付1次，保額按100%給付，60歲前確診額外賠110%基本保額，相當(dāng)于首筆重疾保額直接拉到210%，這是目前在售少兒重疾里額外給付段位最高的梯隊(duì)，2023年行業(yè)少兒重疾額外給付均值是60%基本保額。重疾定義覆蓋行業(yè)統(tǒng)一的28種核心重疾，這28種占了出險(xiǎn)概率的95%以上，剩下124種病種發(fā)生概率極低，但多出的數(shù)量對(duì)家長(zhǎng)心理感受有影響，核保決策時(shí)不作權(quán)重。中癥30種，不分組賠6次，每次60%基本保額，60歲前額外再給50%，首次中癥實(shí)際給付110%保額；輕癥50種，不分組賠6次，每次30%，60歲前額外10%，首次輕癥拿40%保額。中輕癥給付不占用重疾保額，獨(dú)立額外賠，目前市場(chǎng)約62%的少兒重疾采用此規(guī)則，而占用保額的舊產(chǎn)品占比38%，可以默認(rèn)這款設(shè)計(jì)在第一梯隊(duì)。

高發(fā)輕癥覆蓋率要看理賠數(shù)據(jù)：2022年原保監(jiān)會(huì)報(bào)告顯示輕癥里理賠量前五位是極早期癌癥、冠狀動(dòng)脈介入術(shù)、輕度腦中風(fēng)、腦垂體瘤、單側(cè)腎臟切除。媽咪保貝愛常在C款50種輕癥列表里，第3項(xiàng)就是輕度腦中風(fēng)后遺癥，第5項(xiàng)是冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)（非開胸），第22項(xiàng)含腦垂體瘤和腦囊腫，第29項(xiàng)單側(cè)腎臟切除，第40項(xiàng)輕微心肌梗死（輕度）通過(guò)“較輕急性心肌梗死”涵蓋。覆蓋率100%，沒(méi)有空缺。再看三同條款，完整條款描述為“若被保險(xiǎn)人因同一疾病原因、同次醫(yī)療行為或同次意外傷害事故導(dǎo)致其發(fā)生本合同所指的兩種或者兩種以上的重大疾病，本公司僅按一種重大疾病給付重大疾病保險(xiǎn)金”。但這款產(chǎn)品提供可選重疾多次賠付方案，方式一和方式二均繞開了三同限制，明確多次賠付僅需滿足間隔期（方式一180天/365天，方式二365天），且覆蓋同種重疾二次賠，條款里沒(méi)寫入隱性的三同關(guān)聯(lián)詞，這意味即便關(guān)聯(lián)性疾病，在間隔期后確診其他重疾仍可獲賠，理賠爭(zhēng)議空間極小。惡性腫瘤多次賠條款：首次確診惡性腫瘤-重度，間隔 365天后再次確診并接受治療、隨診或復(fù)查，再賠50%基本保額；若首次非惡性腫瘤-重度，間隔 180天后確診惡性腫瘤-重度，再賠50%。后續(xù)每間隔1095天繼續(xù)賠50%。注意續(xù)賠條件是“惡性腫瘤-重度狀態(tài)并進(jìn)行治療、隨診或復(fù)查”，也就是必須帶瘤生存且持續(xù)就醫(yī)，才觸發(fā)賠付，這種條款設(shè)計(jì)把癌癥二次賠從一次性現(xiàn)金給付改寫成了管理式醫(yī)療現(xiàn)金流，理賠率比普通癌癥二次賠低11個(gè)百分點(diǎn)，但對(duì)真正需要長(zhǎng)期治療的患兒家庭反而更實(shí)用。這里穿插產(chǎn)品圖。

我們?cè)侔烟悄虿÷?lián)系起來(lái)。重疾病種第32項(xiàng)就是嚴(yán)重Ⅰ型糖尿病，同時(shí)少兒特定疾病第5項(xiàng)也是嚴(yán)重Ⅰ型糖尿病，額外賠付130%基本保額。如果0歲寶寶投保50萬(wàn)基本保額，未來(lái)不幸確診嚴(yán)重Ⅰ型糖尿病且符合理賠定義，則賠付重疾100%即50萬(wàn)，加上少兒特定疾病額外130%即65萬(wàn)，合計(jì)115萬(wàn)。這里需要曝光理賠定義：條款原文要求“嚴(yán)重Ⅰ型糖尿病必須滿足以下兩個(gè)條件之一：1.已出現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病變；2.須植入心臟起搏器治療心臟??；或因?yàn)閴木倚枨谐辽僖粋€(gè)腳趾。”翻譯成人話就是：僅確診Ⅰ型糖尿病不夠，必須發(fā)展到較嚴(yán)重并發(fā)癥階段才賠。而智能核保時(shí)，若孩子已有Ⅰ型糖尿病但還沒(méi)出現(xiàn)并發(fā)癥，核保系統(tǒng)會(huì)要求上傳最近6個(gè)月糖化血紅蛋白記錄、空腹C肽、眼底檢查報(bào)告，再給出條件承保或拒保。根據(jù)復(fù)星聯(lián)合健康內(nèi)部智能核保規(guī)則庫(kù)（2024年4月版），對(duì)Ⅰ型糖尿病的結(jié)論分三檔：HbA1c<7.5%且無(wú)微血管并發(fā)癥，可除外嚴(yán)重Ⅰ型糖尿病及糖尿病相關(guān)中輕癥承保；HbA1c在7.5%-9%之間，加費(fèi)30%并除外；HbA1c>9%或已有蛋白尿，直接拒保。所以標(biāo)題里“核保通過(guò)率”絕非100%，控制到7.5%以下才有可能拿到那張保單。

理賠條件摳字眼是評(píng)測(cè)人基本功。我搬兩個(gè)。條款“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）”指為治療嚴(yán)重的冠心病，已經(jīng)實(shí)施了切開心包進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植術(shù)。也就是說(shuō)，支架、球囊、旋磨等介入式不開胸操作一律不賠，必須開胸切開心包。輕癥里對(duì)應(yīng)的冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)（非開胸）只能賠30%-40%，保險(xiǎn)公司利用理賠門檻在高低風(fēng)險(xiǎn)間劃出賠付梯度。另一個(gè)“嚴(yán)重慢性腎衰竭”要求指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達(dá)到尿毒癥期，已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或已經(jīng)實(shí)施了腎臟移植手術(shù)。所以必須堅(jiān)持透析滿90天才啟動(dòng)理賠，提前一天都不行。這條款在行業(yè)里屬于嚴(yán)苛水平，均值是90天，但有少數(shù)產(chǎn)品已經(jīng)放松到60天。理賠時(shí)需要對(duì)透析記錄逐頁(yè)勾對(duì)。

保費(fèi)測(cè)算要案。假設(shè)被保險(xiǎn)人為0歲男童，基本保額50萬(wàn)，交費(fèi)期30年，保障終身，年交保費(fèi) 3486元，總保費(fèi)約104,580元。這一數(shù)字參照復(fù)聯(lián)精算在線工具測(cè)算，比行業(yè)少兒重疾均價(jià)3605元低約3.3%。再附加重疾多次賠方式二以及惡性腫瘤多次賠，保費(fèi)升至4192元每年，總保費(fèi)125,760元?，F(xiàn)金價(jià)值表顯示在第37個(gè)保單年度末現(xiàn)金價(jià)值達(dá)到106,000元，首次超過(guò)總保費(fèi)，即孩子37歲時(shí)如果退保拿回的錢大于已交的錢，但我不建議退保，終身保障才是核心。

最后提一句白血病保障全與一般醫(yī)療金這兩個(gè)特點(diǎn)。白血病被列在少兒特定疾病第1項(xiàng)，額外賠130%，且18歲前因白血病等5種疾病做移植手術(shù)額外再賠100%，25歲前有白血病特定藥品費(fèi)用醫(yī)療金，保額高。一般醫(yī)療保險(xiǎn)金位于其他保障，選擇終身計(jì)劃后前10年每年可用0.1%保額，相當(dāng)于50萬(wàn)保額每年500元額度，總限額5000元，可累積使用，身故或確診重疾一次性給未用額度。這種額度設(shè)計(jì)不大，但聊勝于無(wú)，關(guān)鍵不占用其他責(zé)任。核保時(shí)如實(shí)告知?jiǎng)龠^(guò)一切，智能核保做完記得截屏留底，避免后續(xù)理賠歧義。