我們來(lái)看數(shù)據(jù) 標(biāo)題直接給了一個(gè)具體數(shù)值區(qū)間：收縮壓140-159和/或舒張壓90-99，這是《中國(guó)高血壓防治指南》定義的1級(jí)高血壓（輕度） 投保人拿著這個(gè)體檢報(bào)告去投太平洋健康的藍(lán)醫(yī)保長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)，系統(tǒng)里跳出來(lái)的不是感性結(jié)論，而是一組精算篩選邏輯 我們先扒智能核保的底層判斷路徑，再把條款里針對(duì)此類(lèi)體況最致命的三個(gè)字找出來(lái)

產(chǎn)品名稱(chēng)：藍(lán)醫(yī)保·長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)（20年保證續(xù)保） 它承保的入口有一條硬規(guī)則：等待期90天 等待期內(nèi)出險(xiǎn)不賠，這條在所有百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)里是標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定，差別只在于90天還是30天，藍(lán)醫(yī)保取的是高值 另外，它的保證續(xù)保期20年，寫(xiě)入合同，不會(huì)因?yàn)楫a(chǎn)品停售或發(fā)生過(guò)理賠而拒絕續(xù)保，但每年仍會(huì)進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，依據(jù)的是整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)池的賠付率，而不是個(gè)人賠付記錄

我們打開(kāi)藍(lán)醫(yī)保的智能核保問(wèn)卷 在選擇“心血管系統(tǒng)疾病”后，系統(tǒng)會(huì)彈出血壓值詢(xún)問(wèn) 如果勾選“1級(jí)高血壓（140-159/90-99），未服藥或服藥控制良好，且無(wú)其他并發(fā)癥（如心、腦、腎、眼底病變及糖尿病）”，核保引擎的即時(shí)結(jié)論通常是：對(duì)“高血壓及其并發(fā)癥”做除外責(zé)任承保 這意味著高血壓直接導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用（如高血壓住院、降壓藥）、以及由高血壓引起的繼發(fā)性疾病（如高血壓性心臟病、腎臟病、腦卒中）全部不賠 如果服藥后血壓仍不穩(wěn)定，或有并發(fā)癥記錄，直接拒保

為什么是除外而不是加費(fèi)？藍(lán)醫(yī)保作為費(fèi)率偏低的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，不對(duì)個(gè)體單獨(dú)加費(fèi)，只通過(guò)核保結(jié)論做減法 它的風(fēng)控模型里，1級(jí)高血壓若控制良好，短期出險(xiǎn)概率仍比標(biāo)準(zhǔn)體高出約38%（參照行業(yè)某再保公司經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表），但出險(xiǎn)主要集中在心腦血管事件，所以直接把這些風(fēng)險(xiǎn)源切除，保留其他200萬(wàn)一般醫(yī)療責(zé)任的完整性 這種切割式核保，對(duì)保險(xiǎn)公司而言是成本最低的出險(xiǎn)控制手段

接著翻合同條款 第2.5條責(zé)任免除第14項(xiàng)原文：“被保險(xiǎn)人在本合同生效前或等待期內(nèi)所患或出現(xiàn)的疾病（或其并發(fā)癥）、生理缺陷、殘疾 ”這就是那條著名的既往癥免責(zé) 1級(jí)高血壓在投保前已有明確診斷，即便核保時(shí)未做除外，依據(jù)此條，所有與高血壓明確相關(guān)的醫(yī)療花費(fèi)也屬免責(zé)范疇 所以，藍(lán)醫(yī)保的智能核保結(jié)論（除外承保）只是把這條免責(zé)具體化，而不會(huì)憑空創(chuàng)造新風(fēng)險(xiǎn) 事實(shí)是，如果投保人走標(biāo)準(zhǔn)體投保并隱瞞高血壓，以后因高血壓住院，理賠調(diào)查查到過(guò)往病歷，照樣觸發(fā)第14項(xiàng)拒賠

那還能買(mǎi)嗎？從純保障缺口看，可以 因?yàn)槌獾氖歉哐獕杭跋嚓P(guān)并發(fā)癥，而非全盤(pán)拒保 一個(gè)35歲男性，1級(jí)高血壓，購(gòu)買(mǎi)藍(lán)醫(yī)保后，若不幸罹患肺癌，400萬(wàn)重疾醫(yī)療額度依然全額觸發(fā)，1萬(wàn)免賠后100%報(bào)銷(xiāo)，特藥清單內(nèi)的藥品也可報(bào)60%-100%，重疾津貼直接給1萬(wàn) 高血壓這一項(xiàng)除外，拿掉了大概15%-20%的未來(lái)住院概率（基于理賠分布），但保留了80%以上的保障范圍 這個(gè)交換，對(duì)于找不到標(biāo)準(zhǔn)體醫(yī)療險(xiǎn)的高血壓人群，精算上不虧

核保結(jié)論速查：1級(jí)高血壓（140-159/90-99），無(wú)并發(fā)癥，服藥穩(wěn)定→除外高血壓及并發(fā)癥；未服藥血壓偶爾達(dá)標(biāo)→可能除外；有任何眼底、腎功能異常或二期以上→拒保 具體以實(shí)時(shí)智能核保系統(tǒng)返回為準(zhǔn)

上述是醫(yī)療險(xiǎn)的解決方案 但數(shù)據(jù)同時(shí)指出，1級(jí)高血壓人群最恐懼的財(cái)務(wù)沖擊不是日常降壓藥的自費(fèi)，而是突發(fā)急性心梗或腦中風(fēng)后需要的大筆康復(fù)資金 這部分費(fèi)用，醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)住院期間的合理醫(yī)療，但出院后的漫長(zhǎng)康復(fù)、收入中斷，需要重疾險(xiǎn)來(lái)覆蓋 所以我們有必要拆解一款在售的、對(duì)高血壓人群核保相對(duì)友好的單次賠付重疾險(xiǎn) 我選取2024年仍在銷(xiāo)售的君龍人壽超級(jí)瑪麗9號(hào)重疾險(xiǎn)（不含身故版），不對(duì)比其他，只把它放在數(shù)字和定義的天平上量一次

等待期：180天 行業(yè)重疾險(xiǎn)平均值就是180天，極少有90天 等待期內(nèi)因非意外原因確診輕癥、中癥或重疾，退還已交保費(fèi)，合同終止 這個(gè)設(shè)定屬于標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作

重疾賠付次數(shù)：1次 110種重疾，賠付100%基本保額 有人會(huì)被“110種”這個(gè)數(shù)字迷惑，但根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)統(tǒng)一規(guī)范，28種高發(fā)重疾占行業(yè)理賠量的95%，剩下152種罕見(jiàn)病總發(fā)生率累加不到5% 所以核心看那28種定義

輕癥中癥賠付比例：中癥每次60%基本保額，最多賠2次；輕癥每次30%基本保額，最多賠3次 兩筆都不占用主險(xiǎn)重疾保額 也就是賠完中癥30萬(wàn)（假設(shè)保額50萬(wàn)，中癥賠30萬(wàn)），后續(xù)得重疾仍然賠50萬(wàn) 并且重疾賠付后，非同組輕癥中癥繼續(xù)有效，這屬于目前第一梯隊(duì)設(shè)計(jì)

高發(fā)輕癥覆蓋率：我們重點(diǎn)查兩個(gè) 冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)，條款里明確列出，屬于輕癥，賠30% 輕度腦中風(fēng)后遺癥，被列為輕癥，賠30%，但其升級(jí)版中度腦中風(fēng)后遺癥可賠中癥60% 此外，像較輕急性心肌梗死、單側(cè)腎臟切除等常見(jiàn)輕癥均覆蓋 28種統(tǒng)一定義的高發(fā)重疾對(duì)應(yīng)的輕中癥，這款覆蓋了25種，僅“中度阿爾茨海默病”和“中度帕金森病”有年齡限制（70歲前確診），覆蓋率89.3%——用這個(gè)數(shù)字，不用形容詞

三同條款：搜索合同內(nèi)“同一疾病原因、同次醫(yī)療行為、同次意外傷害事故”字樣 超級(jí)瑪麗9號(hào)的輕癥和中癥條款里未設(shè)置三同限制，意味著假如因同一意外導(dǎo)致深度昏迷（輕癥）和單眼失明（輕癥），可以賠付兩次，每次各30% 但重疾條款中存在隱性的同一原因關(guān)聯(lián)，因首次重疾賠付后合同已終止，影響不大 沒(méi)有三同對(duì)消費(fèi)者是實(shí)打?qū)嵉亩噘r機(jī)會(huì)

癌癥二次賠（可選責(zé)任）：間隔期為，若首次重疾是惡性腫瘤-重度，間隔3年；若首次重疾為非癌，間隔180天 二次賠付120%基本保額 理賠條件涵蓋新發(fā)、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、持續(xù)四種狀態(tài) 這條很關(guān)鍵，因?yàn)樵S多產(chǎn)品對(duì)“持續(xù)”要求提供病理報(bào)告且顯示腫瘤體積變化，而條款原文未要求縮小或進(jìn)展，只寫(xiě)明“仍處于惡性腫瘤-重度狀態(tài)”，這直接降低了理賠門(mén)檻

現(xiàn)在搬出兩個(gè)由行業(yè)統(tǒng)一定義的理賠條款，用代碼般的邏輯解析

條款一：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱(chēng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）原文：“指為治療嚴(yán)重的冠心病，已經(jīng)實(shí)施了切開(kāi)心包進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù) ”白話(huà)拆解：必須開(kāi)胸，刀口切進(jìn)心包，用橋血管繞過(guò)堵死的冠脈 所有不開(kāi)胸的支架植入、球囊擴(kuò)張、激光旋切都不算 如果做了微創(chuàng)動(dòng)脈搭橋沒(méi)有切開(kāi)心包，可能被拒賠 這是為了對(duì)應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)最高的手術(shù)創(chuàng)傷，精算上合理

條款二：嚴(yán)重慢性腎衰竭原文：“指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，依據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(K/DOQI)制定的指南，分期達(dá)到慢性腎臟病5期，且經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療 ”翻譯：達(dá)到尿毒癥期（腎小球?yàn)V過(guò)率<15ml/min），并且連續(xù)做了90天透析，每周至少2-3次那種，差一天都不行 這意味著一確診就開(kāi)始透析，也必須等到第91天才能遞交理賠申請(qǐng)

最后做保費(fèi)測(cè)算 30歲女性，保額50萬(wàn)，選擇30年繳費(fèi)，保障終身，附加惡性腫瘤-重度二次賠（120%），不含身故責(zé)任 按該產(chǎn)品費(fèi)率表顯示，年交保費(fèi)為5410元 30年總保費(fèi)162300元 杠桿倍數(shù)約3.08倍（50萬(wàn)/16.23萬(wàn)） 現(xiàn)金價(jià)值表顯示：在第33個(gè)保單年度末，即被保險(xiǎn)人63歲時(shí)，現(xiàn)金價(jià)值為168750元，首次超過(guò)已交保費(fèi)，隨后繼續(xù)爬升，到第40年現(xiàn)價(jià)約23萬(wàn)元 退保回本點(diǎn)較晚，說(shuō)明這是一款偏保障而非儲(chǔ)蓄的產(chǎn)品 與行業(yè)同類(lèi)型單次賠付重疾險(xiǎn)平均費(fèi)率比較，該保費(fèi)水平低于均值約8%，源于它不含身故賠付保額，成本結(jié)構(gòu)更純粹

綜上，一個(gè)1級(jí)高血壓患者，在藍(lán)醫(yī)保長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)拿到除外承保結(jié)案后，考慮補(bǔ)充投保超級(jí)瑪麗9號(hào)，核保方面該重疾險(xiǎn)對(duì)血壓要求為：未服藥時(shí)收縮壓≤160mmHg且舒張壓≤100mmHg，無(wú)并發(fā)癥，通常標(biāo)準(zhǔn)體承保 兩者組合，一個(gè)解決住院醫(yī)療費(fèi)（非高血壓領(lǐng)域全報(bào)），一個(gè)解決大病后的現(xiàn)金流斷層 這套方案沒(méi)有形容詞，只有費(fèi)率表、條款定義和核保輸出 至于最終要不要按下投保鍵，那是另一個(gè)基于個(gè)人職業(yè)和家庭負(fù)債的數(shù)學(xué)問(wèn)題