今天有粉絲在后臺(tái)發(fā)私信罵我，說“你不是天天噴代理人話術(shù)嗎，那復(fù)星聯(lián)合完美人生8號(hào)這個(gè)產(chǎn)品到底能不能保腎功能不全？人家銷售跟我說核保寬松，你給句準(zhǔn)話！”我一看這個(gè)提問方式就知道，又有人被忽悠瘸了。

我直接回了一句：腎功能不全CKD 4期、5期（eGFR<30）想買完美人生8號(hào)？大概率直接拒保。能過的概率跟你空腹喝一斤工業(yè)酒精然后指望體檢指標(biāo)正常差不多。說完這句粉絲沉默了，過了半天說那個(gè)代理人信誓旦旦說可以“走人工核保試試”。我當(dāng)時(shí)火就上來了，什么叫試試？拿客戶的征信記錄和投保記錄去試保險(xiǎn)公司的拒保章嗎？

我在這行干了八年，內(nèi)勤干過四年，出來單干四年，親眼見過太多人因?yàn)檫@種“先試試”三個(gè)字，最后在保險(xiǎn)公司的系統(tǒng)里留下一條醒目的拒保記錄，以后想買別的產(chǎn)品都受影響。今天我就要把復(fù)星聯(lián)合完美人生8號(hào)這個(gè)產(chǎn)品對(duì)于腎功能不全的核保邏輯，完完整整扒一遍皮，讓那些拿話術(shù)忽悠的人從此失業(yè)。

先插播一個(gè)重要常識(shí)：腎功能不全分期不是隨便說的。CKD 1-2期eGFR大于60，很多產(chǎn)品有機(jī)會(huì)標(biāo)體或加費(fèi)承保。CKD 3期eGFR在30到59之間，絕大部分重疾險(xiǎn)直接拒保，少數(shù)產(chǎn)品可以加費(fèi)。CKD 4期eGFR在15到29之間，腎功能已經(jīng)嚴(yán)重受損，臨床上離透析不遠(yuǎn)了。CKD 5期eGFR小于15，就是終末期腎病尿毒癥期。完美人生8號(hào)合同里那個(gè)“嚴(yán)重慢性腎衰竭”理賠定義就是要求達(dá)到 CKD 5期且已經(jīng)進(jìn)行了至少90天規(guī)律性透析，或者做了腎臟移植手術(shù)。你現(xiàn)在4期就想買，保險(xiǎn)公司又不是做慈善的，怎么可能放你進(jìn)來？

完美人生8號(hào)這個(gè)產(chǎn)品到底是個(gè)什么東西

先別急著罵產(chǎn)品，我客觀說一下完美人生8號(hào)的基本盤。復(fù)星聯(lián)合健康這家公司，在健康險(xiǎn)領(lǐng)域算是老玩家了，產(chǎn)品設(shè)計(jì)一向比較激進(jìn)，保障堆得特別滿。完美人生8號(hào)主打的是終身重疾險(xiǎn)賽道，135種重疾賠付1次100%保額，輕癥50種每次賠30%最多6次，中癥30種每次賠60%最多6次。光看這個(gè)數(shù)字確實(shí)唬人，很多銷售就拿這個(gè)說事，告訴你“你看我們家輕中癥賠的次數(shù)比別家多一倍”。

但我告訴你看條款要怎么看：輕中癥賠6次那個(gè)是理論上的天花板，你一輩子能得6次不同種類的輕癥還能活著領(lǐng)錢的概率有多大？你自己想想。這個(gè)設(shè)計(jì)更多是營(yíng)銷價(jià)值，實(shí)際理賠利用率極低。真正值錢的是它那個(gè)60歲前額外賠，重疾額外賠80%，中癥額外賠40%，輕癥額外賠10%。打個(gè)比方，你買了50萬保額，58歲得胃癌，直接賠90萬。這個(gè)設(shè)計(jì)對(duì)于還在還房貸車貸的中年人確實(shí)實(shí)用，算是產(chǎn)品為數(shù)不多的良心點(diǎn)。

還有那個(gè)女性特定疾病保障，確診特定女性惡性腫瘤（卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌）額外賠10%，等于給女性加了個(gè)小額補(bǔ)貼。惡性腫瘤重度拓展金也有意思，如果先得原位癌或者惡性腫瘤輕度，以后再確診重度惡性腫瘤，額外賠50%。這個(gè)邏輯是對(duì)的，因?yàn)榕R床上很多患者確實(shí)是先發(fā)現(xiàn)原位癌，幾年后進(jìn)展成浸潤(rùn)癌。但注意看條款，這個(gè)“之后確診”有時(shí)效要求，而且必須是首次確診原位癌或惡性腫瘤輕度在先。別小看這幾個(gè)字，將來理賠時(shí)核賠部會(huì)一個(gè)字一個(gè)字摳。

智能核保和人工核保是兩個(gè)世界

完美人生8號(hào)有智能核保系統(tǒng)，這是好事，但也是壞事的根源。好事是你不用馬上留下人工核保記錄就能大概知道能不能過。壞事是很多代理人拿智能核保當(dāng)擋箭牌，告訴客戶“系統(tǒng)很寬松的，點(diǎn)幾下就能過”。我告訴你真實(shí)情況：智能核保里的腎功能相關(guān)問詢，只要你勾選了“腎功能不全”或者“慢性腎臟病”，緊接著它會(huì)問你分期和最近的eGFR數(shù)值。一旦你填寫了eGFR低于30，也就是CKD 4期及以上，系統(tǒng)秒拒，連轉(zhuǎn)人工核保的機(jī)會(huì)都不給你。因?yàn)槟阋呀?jīng)觸發(fā)了完美人生8號(hào)這款產(chǎn)品的自動(dòng)拒保紅線。

這個(gè)紅線不是我瞎說的，是精算師在設(shè)計(jì)產(chǎn)品時(shí)就寫進(jìn)核保引擎底層邏輯的。重疾險(xiǎn)的定價(jià)基礎(chǔ)是被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，CKD 4期的患者未來進(jìn)展為尿毒癥、需要長(zhǎng)期透析或腎移植的概率非常高，而完美人生8號(hào)合同里“嚴(yán)重慢性腎衰竭”這個(gè)重疾病種恰恰就是保這個(gè)狀態(tài)的。保險(xiǎn)公司不可能明知道一個(gè)人馬上要理賠還把他放進(jìn)來，這叫逆選擇風(fēng)險(xiǎn)。除非有一種情況：你腎功能不全的病因是可逆的，比如急性腎損傷后恢復(fù)期，經(jīng)過治療eGFR回升了，同時(shí)你有全套的復(fù)查資料證明腎功能穩(wěn)定在正常或接近正常水平超過半年甚至一年以上。這種情況下人工核保或許有一線機(jī)會(huì)，但絕不是CKD 4期、5期這種慢性進(jìn)行性不可逆的損傷。

兩個(gè)真實(shí)案例，看看理賠時(shí)怎么扯皮

我之前經(jīng)手過一個(gè)咨詢，客戶的母親有一份重疾險(xiǎn)（不是完美人生8號(hào)，但條款類似），2019年因?yàn)槟I功能不全住院，當(dāng)時(shí)eGFR大概在25左右，屬于CKD 4期。代理人當(dāng)時(shí)告訴她說“先別急著理賠，等到了尿毒癥期直接賠重疾，能拿更多錢”。結(jié)果2021年老人家病情惡化進(jìn)入5期，開始規(guī)律血液透析，家屬拿著全套病歷去申請(qǐng)理賠“嚴(yán)重慢性腎衰竭”，保險(xiǎn)公司直接拒賠。

理由很狗血：合同里要求“經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療”，但患者因?yàn)檠芡犯腥局袛噙^透析，斷斷續(xù)續(xù)加起來才做了72天就走了。核賠部說沒有達(dá)到條款規(guī)定的“至少90天規(guī)律性透析”這個(gè)硬指標(biāo)。子女拿條款來我這兒罵街，我一看條款確實(shí)白紙黑字這么寫的，我也沒辦法，只能告訴他們打官司勝算也不大。這個(gè)故事告訴我們什么？確診即賠這句話是保險(xiǎn)行業(yè)最大的謊言之一，所有重疾險(xiǎn)理賠都是需要你對(duì)號(hào)入座去滿足條款里那個(gè)特定的理賠條件的，差一天都不行。

再說一個(gè)甲狀腺癌的案例。2021年之后重疾新規(guī)實(shí)施，TNM分期為I期的甲狀腺癌被踢出重疾，歸入輕癥，按30%賠。我一個(gè)客戶2022年買了完美人生8號(hào)同系列的前身產(chǎn)品，2023年底體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌，直徑只有0.8厘米，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分期屬于I期。客戶手術(shù)完拿著病理報(bào)告去申請(qǐng)理賠，心想至少能賠30%的輕癥吧，結(jié)果又被拒了。為什么？因?yàn)橥昝廊松?號(hào)的輕癥里包含“惡性腫瘤-輕度”，但條款對(duì)這個(gè)病的定義明確寫著必須符合ICD-O-3形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9范疇（惡性腫瘤）的疾病，并且TNM分期為I期。聽起來客戶符合啊，但核賠部說客戶術(shù)前的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)報(bào)告寫的是“Bethesda V類 可疑惡性腫瘤”，術(shù)后石蠟病理才確診，而理賠申請(qǐng)?zhí)峤粫r(shí)手術(shù)日期距離合同生效不足180天等待期。

客戶說我買的是新單，腫瘤是等待期后發(fā)現(xiàn)的。保險(xiǎn)公司說你的穿刺檢查在等待期內(nèi)做的，我們發(fā)現(xiàn)你在等待期內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)了“與確診疾病相關(guān)的臨床癥狀和檢查異常”，根據(jù)條款的等待期條款可以拒賠。這個(gè)扯皮到現(xiàn)在還在鬧，我?guī)涂蛻魧懥松暝V函，現(xiàn)在還在等結(jié)果。這就是重疾險(xiǎn)的日常，不是你想的那么簡(jiǎn)單拿一筆錢。

什么樣的人適合買完美人生8號(hào)

說了這么多槽點(diǎn)，不代表這個(gè)產(chǎn)品一無是處。如果你符合這幾個(gè)條件：年齡在30歲到45歲之間、身體健康沒有慢性病史、有家族癌癥史尤其是女性特殊部位腫瘤史、同時(shí)你需要高杠桿的60歲前額外賠功能來覆蓋房貸壓力，那么完美人生8號(hào)確實(shí)值得考慮。女性特定疾病額外賠那個(gè)雖然錢不多，但聊勝于無。重疾拓展金那個(gè)保障也有一定的臨床實(shí)用價(jià)值。

但如果你已經(jīng)查出來腎功能不全CKD 3期甚至以上，或者是孕婦產(chǎn)檢的時(shí)候發(fā)現(xiàn)尿蛋白持續(xù)陽(yáng)性、血肌酐偏高，那么我勸你死了買完美人生8號(hào)這條心。不要信什么人工核保可以通融的鬼話，復(fù)星聯(lián)合健康的核保尺度我再清楚不過，這家公司的核保部對(duì)于腎臟類病史的審核堪稱變態(tài)嚴(yán)格，因?yàn)樗麄兊脑俦：贤瑢?duì)這個(gè)病種的承壓有明確限制。你非要試，結(jié)果就是留下一個(gè)拒保記錄，以后買任何保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品都要申報(bào)“是否曾被其他保險(xiǎn)公司拒保”，你填“是”等于自斷后路。

還有一個(gè)常見的坑我提一嘴：很多銷售會(huì)跟你說“你可以把完美人生8號(hào)的惡性腫瘤醫(yī)療津貼當(dāng)成腎功能不全的替代保障”。純屬放屁。惡性腫瘤醫(yī)療津貼是指第一次確診惡性腫瘤重度后，間隔365天再次確診惡性腫瘤重度狀態(tài)并且治療，每次賠40%、50%、30%共三次。這跟腎病一毛錢關(guān)系都沒有。還有那個(gè)特定心腦血管二次賠，賠的是心梗、腦中風(fēng)、搭橋這些，跟腎衰也毫無關(guān)系。重疾二次賠雖然聽著好聽，但條件限制很嚴(yán)：必須在65歲前確診第一次重疾，然后65歲及之后再次確診其他重疾或者間隔1095天確診同種重疾復(fù)發(fā)，才能賠120%。先不說這個(gè)條件有多苛刻，就算你第一次是胃癌，第二次是腎衰竭，兩次重疾都能賠的前提是你能活著熬過那個(gè)間隔期。對(duì)于CKD患者來說，病情進(jìn)展速度可能根本等不到那個(gè)二次賠付的年限。

最后說一句大白話：腎功能不全CKD 4期、5期的朋友，重疾險(xiǎn)這條路基本已經(jīng)對(duì)你關(guān)上了大門，不是完美人生8號(hào)一家的問題，是整個(gè)行業(yè)的核保規(guī)則都如此。你該做的是趕緊把惠民保、當(dāng)?shù)氐摹笆忻癖！敝惒辉O(shè)健康告知的產(chǎn)品買上，再考慮防癌醫(yī)療險(xiǎn)或者百萬醫(yī)療險(xiǎn)里的特定慢病版，止損保底比追著重疾險(xiǎn)死磕要實(shí)際得多。別讓代理人的提成夢(mèng)拿你的錢和時(shí)間當(dāng)賭注。