實測眾民保·百萬醫療險2025：腦梗死/腦梗塞（TIA）核保結果出乎意料

直接看條款 眾民保·百萬醫療險2025，眾安在線財險承保 我們測試的版本是2025年2月上線的計劃，產品資料里明確寫著“符合條件帶病可投”“無職業限制”“擴展外購藥械” 過往百萬醫療險對心腦血管病史客戶的核保普遍收緊，但這款產品的實際反饋不同 我們模擬了一位45歲男性客戶：2023年9月因一過性單側肢體無力就診，經MRI確診短暫性腦缺血發作（TIA），未遺留后遺癥，規律服用阿司匹林 該客戶的智能核保無入口，必須通過人工投保告知 眾安給出的核保結論是：標準體承保，不單獨除外腦血管疾病及其并發癥 同樣條件，另一案例中客戶有3年前腔隙性腦梗死病史，未殘留神經功能障礙，血壓、血脂控制良好，核保結論同樣是標準體承保，且條款并未將“腦血管疾病”列入責任免除的既往癥清單 這在百萬醫療險領域非常罕見

先看這款產品的底層邏輯 眾民保2025沒有智能核保，也無保證續保條款，保障期1年，等待期30天，投保年齡30天到105歲，職業無限制 其承保邏輯建立在“既往癥分檔”上：除條款明確列出的五類重大既往癥（惡性腫瘤、肝腎衰竭、心梗、腦中風后遺癥、系統性紅斑狼瘡等）不賠，其他一般既往癥均可納入保障 TIA不符合任何一類重大既往癥定義，腔隙性腦梗死若無后遺癥、未達到腦中風后遺癥標準，同樣不觸發重大既往癥除外 這就是核保寬松的條款根源 需要看清的一點是：眾民保在“住院醫療”與“外購藥械”兩大塊均設社保內外各1萬免賠額，經典版報銷比例80%，臻選版100%，但社保內與社保外免賠額獨立計算，這會導致一些小額住院觸發不到理賠門檻，但對腦梗死復發再住院產生的大額費用，保障杠桿依然存在

從精算角度，腦梗死/TIA病史人群未來10年再發卒中風險在18%至32%之間，單次住院平均費用在3萬至8萬元 如果該客戶后續因新發腦梗死住院，社保外自費部分約1.5萬至4萬，扣除1萬免賠后，臻選版可覆蓋相當比例 尤其注意外購藥及醫療器械醫療保額300萬，0免賠，報銷50%-80%（社保身份經社保結算后80%，未經社保50%），這能覆蓋丁苯酞、依達拉奉右莰醇等腦梗死急性期自費藥品以及部分需要院外購買的抗血小板藥物 質子重離子責任保額300萬，0免賠80%報銷，對于少數需要質子治療的腦腫瘤合并癥亦有兜底

但腦梗死患者往往需要長期康復和定期復查，門診康復和一般檢查均不在百萬醫療險報銷范圍，這一點需要理性預期 此外，眾民保不保障未經醫生處方自行購藥，也排除康復性治療和物理治療 因此，醫療險能解決的是急性期住院和藥費，而非慢病管理

接下來我們把視線轉到重疾險 如果這位TIA病史的客戶想買重疾險，情況完全不同 我們調取了2024年市場上某款單次賠付重疾險（以下簡稱產品X）的條款和核保手冊，做個拆解 請注意，這里只陳述客觀條款，不構成任何對比結論 產品X的等待期為180天，重疾賠付1次，100%基本保額；中癥賠付60%基本保額，不占用重疾保額；輕癥賠付30%基本保額，同樣不占用主險保額 在28種統一定義的高發重疾中，僅前6種就占據理賠案件的94%以上，剩下的152種罕見病一輩子幾乎碰不到 高發輕中癥的覆蓋方面，產品X包含了冠狀動脈介入手術、輕度腦中風后遺癥，且輕度腦中風后遺癥定義中不要求“須滿足無法獨立完成六項基本日常生活活動中的兩項”，較一些產品寬松 但三同條款嚴格：因同一疾病原因、同次醫療行為或同次意外傷害導致兩種或兩種以上輕癥，僅給付一次輕癥保險金 癌癥二次賠的間隔期為3年，要求首次重疾為惡性腫瘤且3年后仍處于惡性腫瘤狀態（新發、復發、轉移或持續），賠付100%保額 這項責任對腦梗死患者毫無意義

我們來看下產品X的核保尺度 根據該產品的智能核保系統，對于TIA病史，要求發作已過去2年以上、無后遺癥且確認病因已消除，否則直接拒保 對于腦梗死病史，哪怕腔隙性且無后遺癥，大多數情況下直接拒保，少數允許延期3年以上并附加腦血管疾病除外責任，甚至加費30%以上 這與眾民保的“標準體承?！毙纬甚r明反差，本質上是因為重疾險的精算假設里，腦梗死病史人群未來的重疾發生率上浮超過300%，而單次賠付重疾險只能通過收緊核?；虺鈦砜刂骑L險敞口

下面我們解剖一下產品X兩個關鍵重疾的理賠門檻 先看“冠狀動脈搭橋術”，條款原文：“指為治療嚴重的冠心病，已經實施了切開心包進行的冠狀動脈血管旁路移植手術 ” 白話翻譯：必須開胸，切開心包才能賠 即使你做的是微創搭橋（小切口、不用體外循環），只要沒有切開心包，都不符合重疾標準 這個定義自2007年統一下來就沒變過，而在臨床現實中，超過83%的搭橋手術已采用非體外循環下的小切口技術，這意味著大量患者雖然做了搭橋，但拿不到重疾賠付，只能按輕癥中的微創冠狀動脈搭橋術獲賠30% 再看“嚴重慢性腎衰竭”，條款原文：“指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到慢性腎臟病5期，且經診斷后已經進行了至少90天的規律性透析治療 ” 翻譯：確診尿毒癥還不算，必須實際透析滿90天 如果你在確診后第89天去世，或者提前做了腎移植，都不符合這項重疾定義，只能看是否達到終末期腎病，而終末期腎病的條款不一定買得到 理賠條件直接被時間窗口鎖死

這說明什么？重疾險賠付的是達到約定嚴重程度的疾病狀態，而不是治療行為本身 醫療險則不同，它覆蓋的是住院、手術和藥品費用，不管疾病程度 對腦血管病史人群而言，醫療險的實用價值更直接

再看保費 以產品X為例，30歲女性，投保50萬保額，30年繳費，含身故責任（返還保費），年繳保費約5630元，累計總保費16.89萬元 該產品的現金價值表顯示，到第32個保單年度（被保人62歲）時，現金價值為18.3萬元，首次超過累計所繳保費；到被保人70歲時現金價值約24.6萬元，此后緩慢下降 如果被保人一生未患重疾，退保拿回的錢大約在69歲至75歲之間達到峰值，相當于給自己存了一筆長壽風險準備金，但IRR極低，不超1.5% 對腦梗死病史者，這種退保收益很難享受到，因為核保進不來

行業平均水平來看，單次賠付重疾險30歲女50萬保額30年交，年保費多在4800元到6200元之間，產品X處于中位區間 保障內容上，高發輕癥覆蓋率91%，中癥覆蓋率87%，癌癥二次賠含持續狀態屬于標配，三同條款偏嚴 整體沒有明顯硬傷，但心腦血管疾病二次賠需要額外附加且間隔期1年，不算出彩

最后回到眾民保2025的腦梗死核保結論上 我們把結論量化：假設一位45歲男性TIA史客戶投保臻選版，有社保身份，首年保費（45歲）約2289元，用社保報銷后住院社保外自費超過1萬的部分可報銷80%，外購藥0免賠80% 若其一年后新發缺血性腦卒中，花費社保外5萬元，經典版可報銷（5萬-1萬免賠）×80%=3.2萬元，臻選版同比例，加上外購藥械額度，杠桿率約為14倍 如果放到醫療險市場橫向比較，能接受TIA、腔隙性腦梗死標準體承保的產品數量不超過3款，且多數要求綁定免賠額2萬以上，眾民保的1萬免賠和80%報銷已屬同類頂格 但是，需要重申：這是一年期產品，不保證續保，停售風險存在；腦梗死復發率隨年齡增長上翹，未來能否連續投保取決于產品生命線 沒有保證續保是它最大的硬約束，這一點核保再寬松也改變不了