我們來(lái)看數(shù)據(jù) 冠心病患者已接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)即搭橋手術(shù)CABG后，試圖投保眾民保·百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)2025，問(wèn)題不在能否投，而在能不能賠 眾安在線財(cái)險(xiǎn)這款產(chǎn)品的宣傳口徑是“符合條件帶病可投”，但條款第17條明確寫了“保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單中約定的既往癥、除外疾病及除外情況下導(dǎo)致或發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用”不賠 我們把這句話拆開講

先看產(chǎn)品框架 眾民保·百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)2025分經(jīng)典版和臻選版，核心保障見(jiàn)圖1

一般醫(yī)療保額300萬(wàn)，社保內(nèi)免賠額1萬(wàn)每年，社保外免賠額1萬(wàn)每年，賠付比例80% 特定藥品300萬(wàn)，0免賠，賠付比例50%到80% 質(zhì)子重離子300萬(wàn)，0免賠，80%賠付 重疾異地轉(zhuǎn)診保險(xiǎn)金1萬(wàn)，救護(hù)車1000元，均0免賠100%賠付 互聯(lián)網(wǎng)藥品費(fèi)用可選1000元、2000元、5000元三檔，按60%賠付 外購(gòu)藥及醫(yī)療器械醫(yī)療300萬(wàn)，0免賠，50%到80%賠付 圖2展示了其他保障細(xì)節(jié)

投保規(guī)則見(jiàn)圖3

投保年齡30天到105歲，無(wú)職業(yè)限制，等待期30天，無(wú)智能核保，不保證續(xù)保 這些數(shù)字本身沒(méi)毛病，但無(wú)智能核保恰恰說(shuō)明問(wèn)題——保險(xiǎn)公司把風(fēng)控壓在投保環(huán)節(jié)后的理賠篩查上

我們回到冠心病搭橋術(shù)后這個(gè)具體情形 CABG術(shù)后患者再入院概率有多高？根據(jù)中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2023數(shù)據(jù)，冠心病患者年住院率約18.3%，搭橋術(shù)后1年內(nèi)再入院率約12.7%，5年內(nèi)心血管事件復(fù)發(fā)率約20%至30% 這意味著一個(gè)CABG術(shù)后個(gè)體，未來(lái)1年內(nèi)觸發(fā)眾民保理賠的概率基礎(chǔ)線就超過(guò)12個(gè)百分點(diǎn) 眾安的風(fēng)控模型不可能忽略這個(gè)基數(shù)

條款第17條置頂?shù)募韧Y除外規(guī)則，與第11條“被保險(xiǎn)人提交審核的醫(yī)學(xué)材料不能證明該藥品或器械對(duì)被保險(xiǎn)人當(dāng)前的疾病狀態(tài)治療有效”疊加后，CABG術(shù)后常規(guī)維護(hù)用藥比如抗血小板藥物、他汀類藥物能不能賠，本身就是一個(gè)開放但又關(guān)閉的問(wèn)題 條款沒(méi)直接列“冠心病”為除外疾病，但保單約定既往癥除外這種寫法留出足夠解釋空間 實(shí)操中，眾安理賠端會(huì)將投保前已明確診斷且持續(xù)治療的狀態(tài)判定為既往癥，這意味著哪怕你投保成功，因冠心病相關(guān)問(wèn)題產(chǎn)生的住院費(fèi)用，有極高概率被拒賠

再拆一個(gè)關(guān)鍵數(shù)字 2024年，市面上單次賠付重疾險(xiǎn)的等待期多為90天或180天，而眾民保是30天，這看起來(lái)友好，但重疾險(xiǎn)所覆蓋的“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”理賠條件之嚴(yán)，反過(guò)來(lái)能幫我們理解醫(yī)療險(xiǎn)的底層邏輯 目前多數(shù)重疾險(xiǎn)條款對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的定義原文通常為：“指為治療嚴(yán)重的冠心病，已經(jīng)實(shí)施了切開心包進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù) ”注意“切開心包”四個(gè)字，胸腔鏡下的小切口搭橋若不切開心包，或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療PCI，不在重疾險(xiǎn)的搭橋術(shù)保障范圍之內(nèi) 重疾險(xiǎn)為什么要這樣寫？因?yàn)榍虚_心包的手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)期長(zhǎng)、花費(fèi)高，才符合重大疾病定義的初衷 醫(yī)療險(xiǎn)理論上不區(qū)分手術(shù)方式，但費(fèi)用審核時(shí)，會(huì)嚴(yán)格比對(duì)是否符合“合理且必需”的醫(yī)療原則

另一個(gè)理賠條件，嚴(yán)重慢性腎衰竭，條款原文通常為：“指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達(dá)到慢性腎臟病5期，且經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療 ”我們拆解出兩個(gè)硬門檻：第一，必須是慢性腎臟病5期，即腎小球?yàn)V過(guò)率低于15毫升每分鐘；第二，透析必須滿90天 如果一個(gè)患者進(jìn)入5期但只透析了60天，不賠 這條款與我們的主題有何關(guān)聯(lián)？冠心病人群中合并慢性腎病的比例約26%，CABG術(shù)后若發(fā)生腎損傷需要透析，嚴(yán)格的時(shí)間門檻會(huì)讓患者處于保障真空 眾民保作為醫(yī)療險(xiǎn)，不直接復(fù)制重疾險(xiǎn)的這些定義，但在審核“既往癥”時(shí)，凡涉及多系統(tǒng)并發(fā)癥的費(fèi)用，被牽連拒賠的概率翻倍

高發(fā)輕癥覆蓋率方面，重疾險(xiǎn)的冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)即非開胸的支架植入，通常屬于輕癥，賠付比例30%至45%基本保額且不占用主險(xiǎn)保額 但醫(yī)療險(xiǎn)沒(méi)有輕癥概念，所有的住院費(fèi)用都走一般醫(yī)療額度 這意味著，如果CABG術(shù)后再次發(fā)生冠脈狹窄需要支架植入，醫(yī)療險(xiǎn)理論上能報(bào)銷，但前提是保險(xiǎn)公司不認(rèn)定該次住院為既往癥關(guān)聯(lián)事件 實(shí)際理賠中，只要出院診斷包含“冠心病”“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”等字眼，理賠系統(tǒng)大概率觸發(fā)既往癥審核

三同條款是重疾險(xiǎn)的常見(jiàn)約定，即“同一疾病原因、同次醫(yī)療行為、同次意外傷害導(dǎo)致兩種或以上重疾，僅賠付一次” 醫(yī)療險(xiǎn)沒(méi)這個(gè)限制，但有一個(gè)對(duì)等的邏輯：同一疾病原因?qū)е碌亩啻巫≡海欠翊嬖谪?zé)任免除或額度限制，取決于具體條款 眾民保的第15條寫明“被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥品、使用器械”不賠，這用于CABG術(shù)后病人身上，只要術(shù)后未按規(guī)律復(fù)查、未規(guī)范用藥，任何一次新發(fā)心血管事件都可能被歸因?yàn)椤拔醋襻t(yī)囑”

癌癥二次賠的間隔期在重疾險(xiǎn)中通常設(shè)為3年或5年，包含持續(xù)、復(fù)發(fā)、新發(fā)、轉(zhuǎn)移四種狀態(tài) 眾民保沒(méi)有癌癥多次賠付結(jié)構(gòu)，但特定藥品保障覆蓋了惡性腫瘤藥品，賠付比例50%到80% CABG術(shù)后若不幸罹患腫瘤，使用特定藥品時(shí)，理賠需滿足條款第5條、第7條和第9條，藥品必須經(jīng)中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)且適應(yīng)癥相符，處方不能超過(guò)30天劑量，且必須在指定藥店購(gòu)買 這意味著外購(gòu)藥品的自由度遠(yuǎn)低于字面承諾

保費(fèi)測(cè)算可以提供一個(gè)參照系 以30歲女性，50萬(wàn)保額，30年繳費(fèi)的單次賠付重疾險(xiǎn)為例，年保費(fèi)約5500元至6500元區(qū)間，30年總保費(fèi)16.5萬(wàn)至19.5萬(wàn)，現(xiàn)金價(jià)值表通常在交費(fèi)期滿后15至18年超過(guò)已交保費(fèi) 眾民保作為醫(yī)療險(xiǎn)，40歲人群年保費(fèi)大約800元至1200元，看起來(lái)杠桿極高，但冠心病人群一旦觸發(fā)既往癥免賠，實(shí)際保障歸零 這個(gè)性價(jià)比需要用“獲賠概率”重新計(jì)算

再看行業(yè)平均水平 2024年百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的總體出險(xiǎn)率約6%至8%，但非標(biāo)體人群的出險(xiǎn)率高達(dá)25%以上 眾安通過(guò)無(wú)智能核保、不保證續(xù)保的機(jī)制，將非標(biāo)體人群的自然篩出率控制在續(xù)保環(huán)節(jié) 一年期產(chǎn)品不保證續(xù)保意味著，今年賠了明年可能不再接受續(xù)保，這對(duì)需要長(zhǎng)期管理的慢病群體是明確風(fēng)險(xiǎn)

條款第19條還列出大量不保情形，包括所有基因療法、先天性畸形、艾滋病等 第20條提到“除心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工肺、人工腎、人工食管、人工胰、人工血管以外的人工器官材料費(fèi)”不賠，而CABG術(shù)中若使用了人工血管以外的耗材，這部分費(fèi)用也會(huì)被切割出去

我們總結(jié) 一個(gè)已實(shí)施CABG的冠心病個(gè)體投保眾民保2025，可以完成投保動(dòng)作，因?yàn)闊o(wú)智能核保不攔截 但理賠環(huán)節(jié)面臨三重關(guān)卡：第一，既往癥審核，只要診斷關(guān)聯(lián)冠心病大概率拒賠；第二，合理且必需的醫(yī)學(xué)審核，藥品和檢查費(fèi)用容易被剔除；第三，續(xù)保不保證，意味著即使第一年未出險(xiǎn)，第二年也可能被產(chǎn)品停售或單獨(dú)調(diào)整而無(wú)法續(xù)保 這些不是形容詞堆砌的風(fēng)險(xiǎn)，而是條款第17條、第11條、第15條、第19條、第20條以及一年期產(chǎn)品屬性的直接推導(dǎo) 數(shù)據(jù)面前，結(jié)論只有一個(gè)：大概率拒賠，實(shí)質(zhì)不保