我在保險(xiǎn)公司當(dāng)內(nèi)勤那幾年，最煩的不是客戶罵街，是自己人拿著話術(shù)本子在那睜眼說瞎話。今天這篇文章，就是我把復(fù)星聯(lián)合健康這家公司的醫(yī)聯(lián)有盟重大疾病保險(xiǎn)拆爛了講給你聽，尤其要撕一撕“乳腺結(jié)節(jié)BI-RADS 4a級(jí)”這種大概率被除外、可能被拒保、偶爾能標(biāo)體的玄學(xué)情況，保險(xiǎn)公司到底在看什么？別拿你那套“姐，問題不大”來糊弄鬼。

先甩個(gè)產(chǎn)品圖，免得你們說我空口無(wú)憑，瞎編亂造。

看見沒，重疾賠1次，保120種病，中癥30種賠60%，輕癥45種賠30%。看起來花團(tuán)錦簇對(duì)吧？但我告訴你，所有的花活兒都藏在那個(gè)“健康管理系數(shù)（60-100%）”里。這是復(fù)星聯(lián)合玩的一個(gè)大殺器，我后面會(huì)撕。

再看這個(gè)其他保障，更花哨。

捆綁一個(gè)可以保證續(xù)保20年的長(zhǎng)期醫(yī)療，0免賠，2萬(wàn)以下報(bào)60%，2萬(wàn)以上100%。聽起來很美對(duì)不對(duì)？再疊加一個(gè)前五年每年給基本保額千分之五的“一般醫(yī)療保險(xiǎn)金”，第六年就沒了。我跟你講，這就是往豬肉上多貼幾層保鮮膜，讓你覺得分量大，實(shí)際上你切開全是肥膘。真正核心的重疾保額，才是那塊瘦肉。

投保規(guī)則這兒也放出來，省得說我編材料。

好了，進(jìn)入正題。乳腺結(jié)節(jié)，BI-RADS 4a級(jí)，低度可疑，惡性概率百分之二到百分之十。你去咨詢?nèi)魏我粋€(gè)線下代理人，十個(gè)人里八個(gè)敢拍胸脯：“姐，兩年后沒事就能保回來！” 我呸！他敢寫在合同里嗎？他連核保函都不敢替你去下。我在后臺(tái)親眼見過一個(gè)32歲的客戶，拿了自己三年前的4a級(jí)手術(shù)病理報(bào)告，良性，過來罵街，說當(dāng)初業(yè)務(wù)員告訴她“只要不是癌，標(biāo)準(zhǔn)體隨便買”，現(xiàn)在倒好，復(fù)星聯(lián)合給出的是乳腺原位癌、乳腺惡性腫瘤及其復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移都除外。客戶直接拍桌子：“我開了刀沒事了，憑什么不保我？” 這就是典型的不懂核保邏輯。

保險(xiǎn)公司到底在看什么？真相特簡(jiǎn)單，也特殘忍。他看的是風(fēng)險(xiǎn)的后視鏡，而不是未來的擋風(fēng)玻璃。你那個(gè)4a級(jí)診斷，哪怕穿刺是良性，只要沒做開放式活檢完整拿掉，核保員后臺(tái)的影像系統(tǒng)里，那個(gè)邊界模糊的結(jié)節(jié)就是一顆沒響的啞雷。他們會(huì)看三點(diǎn)：第一，BI-RADS分級(jí)是影像學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，4a本身就意味著有低中度懷疑，這個(gè)帽子戴上了就很難摘；第二，有沒有做完整的病理，單純的穿刺和鉬靶都不好使；第三，復(fù)查時(shí)間是否滿兩年且動(dòng)態(tài)無(wú)變化。缺少任何一條，迎來的大概率是“除外乳腺責(zé)任”，如果還有其他亂七八糟的增生、導(dǎo)管擴(kuò)張，直接拒保也不是沒可能。

說到拒保，我給你們講個(gè)真事。去年有個(gè)哥們，體檢發(fā)現(xiàn)心電圖異常，后來確診急性心梗，家里翻出之前在某大公司買的某某某瑪麗10號(hào)重疾險(xiǎn)，以為鐵定賠。結(jié)果遞資料上去，保險(xiǎn)公司拒賠，理由是“未到達(dá)合同約定的較重急性心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)”。什么是約定的標(biāo)準(zhǔn)？必須滿足心肌酶或肌鈣蛋白顯著升高，外加心電圖動(dòng)態(tài)演變，還得加上左心室射血分?jǐn)?shù)降低或者局部室壁運(yùn)動(dòng)異常等影像學(xué)證據(jù)。這哥們當(dāng)時(shí)送院急，支架植入得快，心肌酶還沒來得及飆到頂就給按住了，后期射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)得還不錯(cuò)，保險(xiǎn)公司就說你這沒達(dá)到重疾定義的“嚴(yán)重”程度。家屬當(dāng)著我面罵了半小時(shí)，說保險(xiǎn)公司騙人，說“心梗都不賠還要怎樣”。我一句話沒說，默默把他那個(gè)按輕癥給付了30%保額的理賠通知推回去。這就是條款的冷酷之處，什么確診即賠，那都是騙外行的！急性心梗的確診跟重疾的理賠，中間隔著太平洋那么寬的指標(biāo)要求。

再講一個(gè)以前隔壁部門經(jīng)手的甲狀腺癌的案子。大概是2019年，一個(gè)女客戶買了50萬(wàn)保額，后來查出甲狀腺乳頭狀癌，高高興興來找我們理賠。當(dāng)時(shí)還沒實(shí)施重疾新規(guī)，甲狀腺癌還屬于重疾。理賠材料都齊了，病理報(bào)告是“微小乳頭狀癌”，腫瘤最大直徑0.8厘米。結(jié)果理賠部的人翻了翻，發(fā)現(xiàn)她投保前半年的體檢報(bào)告里，甲狀腺彩超已經(jīng)寫了“甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS 4b類，建議密切觀察”。這個(gè)客戶投保時(shí)在健康告知里勾了全部“否”。這就是未如實(shí)告知。保險(xiǎn)公司直接發(fā)了拒賠函，并解除合同不退還保費(fèi)。客戶全家來鬧，說我們侵犯隱私，說她不知道那是癌。她80歲的老娘坐在大廳地板上哭，說我們吸人血。可是有什么用呢？白紙黑字，你簽了名，后面理賠扯皮，核賠一查一個(gè)準(zhǔn)。這個(gè)事給我留下的陰影就是，我后來告訴每一個(gè)來咨詢的人，你身上任何結(jié)節(jié)、囊腫，哪怕醫(yī)生說沒事，自己也要親手拿著報(bào)告逐字比對(duì)健康告知，不能聽業(yè)務(wù)員代填！

回到復(fù)星聯(lián)合醫(yī)聯(lián)有盟這個(gè)產(chǎn)品本身。我為什么今天拿它開刀？因?yàn)樗摹敖】倒芾硐禂?shù)”是個(gè)極其容易被忽略的坑。條款里寫得明明白白，在保單生效后的前幾年，如果你沒有達(dá)到他們?cè)O(shè)定的所謂健康目標(biāo)，比如每天沒走夠多少步，沒去體檢上傳數(shù)據(jù)，你的賠付系數(shù)可能就降到60%。這意味著你買100萬(wàn)保額，得了癌癥，可能到手只有60萬(wàn)。雖然它標(biāo)榜自己可以通過健康行為提高系數(shù)到100%，但我問你，一個(gè)真生了重病的人，哪來的力氣去天天打卡做運(yùn)動(dòng)拿分？這個(gè)設(shè)計(jì)，本質(zhì)上就是保險(xiǎn)公司在用大數(shù)據(jù)賭你的不自律，然后用這個(gè)賭局來打折賠付。還有它那個(gè)可選身故和可選醫(yī)療保險(xiǎn)金，身故倒沒什么好說的，18歲后賠保額乘以系數(shù)，跟你綁定健康管理一榮俱榮一損俱損。那個(gè)20年保證續(xù)保的長(zhǎng)期醫(yī)療才是真正藏著后手的地方。2萬(wàn)以下60%報(bào)銷，你如果真有大病，住院押金、自費(fèi)藥單子一拉，三五萬(wàn)打底，這60%的報(bào)銷意味著你前期要自己墊付大把現(xiàn)金。它說的200萬(wàn)額度看著高，但報(bào)銷門檻和比例才是流血的傷口。

再說說別的產(chǎn)品？就聊剛才提到的某某某瑪麗10號(hào)好了。雖然不帶復(fù)星聯(lián)合這個(gè)醫(yī)聯(lián)有盟玩，但我必須講明白這類網(wǎng)紅產(chǎn)品的通病。某某某瑪麗10號(hào)，某和X人壽承保，110種重疾，35種中癥賠60%保額，40種輕癥賠30%。它最大的坑，是原位癌必須接受手術(shù)切除后才能理賠，而且診斷標(biāo)準(zhǔn)極其嚴(yán)格，必須“已經(jīng)實(shí)施了針對(duì)原位癌病灶的積極治療”，光靠細(xì)胞學(xué)涂片和穿刺不算。還有它的嚴(yán)重阿爾茨海默癥，條款里直接寫死只保到70周歲，你70歲以后得了這個(gè)病，不好意思，不賠。這種產(chǎn)品就適合那些身體完全健康、想要極致杠桿、并且不打算把這張保單傳給80歲自己的年輕人。不適合誰(shuí)？不適合你這種身體已經(jīng)有結(jié)節(jié)、囊腫、或者有家族高血壓史的人，因?yàn)橐坏┖吮＝o你丟個(gè)除外甚至加費(fèi)，就不如復(fù)星這種帶有人工核保甚至可以爭(zhēng)取復(fù)議的產(chǎn)品了。

說回復(fù)星聯(lián)合醫(yī)聯(lián)有盟，如果你乳腺結(jié)節(jié)4a級(jí)硬投，大概率會(huì)得到什么？人工核保，它會(huì)讓你出示最近6個(gè)月的彩超單，要求縱橫比小于1、邊界清晰、無(wú)鈣化、無(wú)血流信號(hào)。即便你全部滿足，最好的結(jié)果也是“除外乳腺惡性腫瘤及原位癌”，并且明確告知后續(xù)如果發(fā)生惡變，不賠。少數(shù)極其幸運(yùn)的無(wú)變化者，有機(jī)會(huì)標(biāo)體。但別高興太早，它的健康管理系數(shù)可能在后頭等著你。如果是為了圖個(gè)心安，你就是想賭自己不復(fù)發(fā)乳腺問題，身體其他零件多保點(diǎn)保障，那也不是不行。但誰(shuí)來保證你除外責(zé)任和低賠付系數(shù)的雙重打擊下，這張保單不會(huì)變成雞肋？

我寫東西不愛拽術(shù)語(yǔ)，今天逼不得已拆這么細(xì)，就是想告訴你一句話：買保險(xiǎn)是買條款，不是買人情，更不是買“可能”。 什么乳腺結(jié)節(jié)4a能正常保，除非核保眼瞎了，否則就是你自己在蒙自己。