復星聯(lián)合健康在2024年三季度更新的媽咪保貝愛常在C款，條款編號復聯(lián)健康[2024]疾病保險072號，我們直接拆核保數(shù)據(jù)

先把這個產品的骨架擺出來 等待期180天，在少兒重疾里算標準線，行業(yè)里有90天的，也有180天的，復星聯(lián)合全線產品都是180天，沒有例外 重疾賠付次數(shù)選基礎計劃是1次，選多次賠方式一或二可以拉到3次或4次，每次間隔180天到365天不等，我們后面講癌癥二次賠的時候細說 輕癥50種每次賠30%基本保額，中癥30種每次賠60%基本保額，兩樣都不占用主險保額，各自獨立賠，這個結構在2024年的市場里屬于第一梯隊

高發(fā)輕癥覆蓋率是我們每次必查的項目 28種統(tǒng)一定義重疾對應的輕癥里，冠狀動脈介入手術在媽咪保貝愛常在C款的輕癥列表第5位，條款寫的是“非切開心包手術”，意味著支架手術可以賠，不需要開胸 輕度腦中風后遺癥在第3位，條款要求“肌力3級或以下”或“六項基本生活活動無法獨立完成兩項”，這個標準在行業(yè)里屬于標準定義，沒有加嚴 這兩項都覆蓋了，覆蓋率100% 原位癌在第4位，作為單獨病種列出來，沒有歸入惡性腫瘤輕度的子集，這個很關鍵，因為有些產品把原位癌塞在惡性腫瘤輕度下面，導致賠付范圍縮窄

三同條款我們得看清楚 媽咪保貝愛常在C款的重疾條款里沒有“同一疾病原因、同次醫(yī)療行為、同次意外傷害”的限制，輕癥和中癥也一樣，每個病種獨立看 這一點在2024年的少兒重疾產品里不常見，大部分產品會在輕癥或中癥部分加三同，復星聯(lián)合這次沒有加，意味著如果被保人先得了冠狀動脈介入手術，后來又因為同一冠心病原因需要做主動脈內手術，兩項輕癥可以分別賠，不打架

癌癥多次賠的條款需要掰開揉碎 選方式二的惡性腫瘤多次賠，首次確診惡性腫瘤重度之后，間隔365天，再次確診惡性腫瘤重度狀態(tài)且進行治療、隨診或復查，第一次再賠付50%基本保額，第二次再隔365天賠40%，第三次再隔365天賠30% 第四次及以后，每間隔1095天也就是3年，賠付50%基本保額，不限次數(shù) 這里面的核保邏輯是，持續(xù)治療狀態(tài)就賠，不需要新發(fā)或轉移，行業(yè)里多數(shù)產品要求新發(fā)或復發(fā)，媽咪保貝愛常在C款把“治療、隨診或復查”三條并列，等于降低了理賠門檻

我們來看一個保費測算 0歲女孩，50萬基本保額，選保終身，30年繳費，基礎責任不加任何附加，年繳保費2185元，30年總保費65550元 60歲前的重疾額外賠110%是自帶的責任，不額外加費 加選重疾多次賠方式一，年繳保費漲到2610元 加選惡性腫瘤多次賠，年繳保費再漲到2795元 加選一般醫(yī)療保險金和門急診津貼，年繳保費到2870元 現(xiàn)金價值表顯示，第30年繳費期滿時現(xiàn)金價值約為已繳保費的52%左右，到被保人60歲時現(xiàn)金價值超過已繳保費的110%，65歲左右超過130% 這個數(shù)據(jù)是精算模型出的，不存在假大空

核保實錄：客戶男寶，2歲3個月，2024年8月體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)，超聲報告顯示右側葉中部見一低回聲結節(jié)，大小約0.6cm×0.4cm，邊界尚清，內部回聲欠均勻，未見明顯鈣化 TI-RADS分級報告寫的是“3級（不確定）”，這個“不確定”三個字是超聲科醫(yī)生加的，因為結節(jié)邊界尚清但內部回聲欠均勻，沒到4級的惡性特征，但也不算特別典型的良性表現(xiàn)

我們來拆解復星聯(lián)合健康的智能核保路徑 打開媽咪保貝愛常在C款的智能核保入口，選“甲狀腺結節(jié)”這個疾病名稱，系統(tǒng)會彈出第一題：是否已經手術切除且病理結果為良性？客戶未手術，選否 第二題：TI-RADS分級是多少？這里有一個關鍵細節(jié)，媽咪保貝愛常在C款的智能核保選項里，TI-RADS的選項是“1級”“2級”“3級”“4級及以上”“未分級”，沒有“3級不確定”這個亞選項 客戶屬于3級，我們就按3級走 選了3級之后，系統(tǒng)彈出第三題：結節(jié)是否伴有以下情況之一？（1）邊界不清或毛刺狀（2）縱橫比大于1（3）微小鈣化（4）血流信號豐富 客戶超聲報告寫的是“邊界尚清”“未見明顯鈣化”，縱橫比算出來是0.67，血流信號未提及豐富，四項全選否 核保結論實時跳出：甲狀腺惡性腫瘤免責，其他責任正常承保，不加費

這個結論在行業(yè)里算中等偏優(yōu) 我們看數(shù)據(jù)，2024年在售的少兒重疾險里，針對TI-RADS 3級的甲狀腺結節(jié)，核保結論分三檔：最優(yōu)一檔是直接標準體承保，不做免責，這類產品不到15%；中檔是甲狀腺惡性腫瘤免責承保，不加費，媽咪保貝愛常在C款屬于這一檔，占比約60%；最差一檔是甲狀腺惡性腫瘤免責且加費25%到30%，或者直接拒保 TI-RADS 3級的惡性概率在行業(yè)公認的統(tǒng)計里是小于5%，但保險公司精算部門對兒童甲狀腺結節(jié)的核保會比成人更謹慎，因為兒童甲狀腺結節(jié)的惡性率在10%到15%之間，遠高于成人的5%左右，所以復星聯(lián)合給出免責承保而非標準體，精算邏輯上站得住腳

我們要強調一個理賠條件分析的經典案例 媽咪保貝愛常在C款重疾列表第5項“冠狀動脈搭橋術”，條款原文寫的是：“指為治療嚴重的冠心病，已經實施了切開心包進行的冠狀動脈旁路移植術 非開胸的冠狀動脈介入治療不在保障范圍內 ”白話翻譯：必須切開胸口心包，把腿上或胸壁的血管接在冠狀動脈上，讓血液繞過狹窄的地方 支架手術不算，球囊擴張也不算 這個條款所有保險公司都一樣，因為是行業(yè)統(tǒng)一定義，不是復星聯(lián)合自己寫的

再看第6項“嚴重慢性腎衰竭”，條款原文：“指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到慢性腎臟病5期，且已經進行了至少90天的規(guī)律性透析治療 因其他原因進行的透析治療不在保障范圍內 ”白話翻譯：兩個腎都壞了，壞到最嚴重的5期，并且實實在在做了90天以上的透析，每天或隔天做一次那種 如果只透析了80天，沒到90天，不賠 如果透析是因為急性腎損傷，后續(xù)恢復了，也不賠 這個90天的時間門檻是行業(yè)統(tǒng)一定義，沒有公司能改，但有些產品在輕癥或中癥里加了一個“早期慢性腎衰竭”，賠30%或60%，媽咪保貝愛常在C款的中癥列表里沒有這個病種，輕癥里也沒有，意味著客戶從腎功能下降到嚴重慢性腎衰竭之間沒有過渡賠付，這是一個保障缺口

28種統(tǒng)一定義的高發(fā)重疾占了行業(yè)重疾理賠的95%到97%，剩下107種罕見病，一輩子碰到的概率加起來不到3% 媽咪保貝愛常在C款還額外加了20種少兒特定疾病，額外賠130%，20種罕見病額外賠200% 少兒特定疾病里第1位是白血病，第20位是腦惡性腫瘤，這兩項占了少兒重疾理賠的40%以上，算上淋巴瘤、神經母細胞瘤、腎母細胞瘤，前5種占少兒癌癥理賠的60%左右，都在20種少兒特疾里覆蓋到了，沒有漏掉高發(fā)病種

填幾個條款漏洞 一般醫(yī)療保險金這個責任，年度限額是0.1%基本保額，50萬保額對應的年度限額是500塊，總限額是1%基本保額，也就是5000塊，終身累計可用 門急診和住院津貼每次0.05%基本保額，50萬對應每次250塊，每個保單年度給1次 這兩個額度在醫(yī)療通脹面前幾乎可以忽略不計，屬于精算部門放出來湊責任數(shù)的項目，不是核心保障 但前10年如果沒用完，身故或確診重疾時一次性給付累計未使用額度，這點比消費型好

白血病特定藥品費用醫(yī)療金，25歲前每個保單年度限額200萬，25歲后限額400萬，報銷比例60%到100%不等，取決于藥品是否在醫(yī)保目錄內 條款明確要求藥品必須是中國國家藥品監(jiān)督管理部門批準的適應癥，超說明書用藥不賠 這個責任在少兒重疾里比較少見，但報銷比例不是100%封頂，最低只有60%，對于CAR-T這種120萬一針的藥，客戶要自擔4成約48萬，壓力還是非常大

最后說甲狀腺結節(jié)核保的后續(xù)管理 客戶拿到免責承保結論后，保險公司在保單特別約定里會寫明：因甲狀腺惡性腫瘤導致的保險事故，本公司不承擔給付保險金的責任 這個約定是終身的，不會因為后續(xù)結節(jié)消失而取消 如果客戶將來甲狀腺結節(jié)手術后病理為惡性，達到惡性腫瘤重度的賠付標準，保險公司會按合同約定以“甲狀腺惡性腫瘤免責”為由拒賠，這是合法合規(guī)的

數(shù)據(jù)層面收尾：媽咪保貝愛常在C款在0到17歲的少兒重疾市場里，重疾賠付比例60歲前額外110%，合計210%基本保額，行業(yè)平均水平是160%到180%，高出30個百分點；輕癥每次30%賠6次，中癥每次60%賠6次，不分組，沒有三同，這個賠付次數(shù)和結構比行業(yè)平均的輕癥3次中癥2次要高出不少；少兒特疾額外130%至200%，行業(yè)平均是額外100%至120%；癌癥多次賠不限次數(shù)且持續(xù)治療就賠，行業(yè)多數(shù)產品是3次封頂且要求新發(fā)轉移 保費方面，0歲女孩50萬終身30年繳年均2185元，同等責任的行業(yè)平均價在2800到3200元之間，復星聯(lián)合壓到了7折左右的水平，主要砍的是銷售費用和管理費用，不是保障內容