我拿到的是一份標(biāo)準(zhǔn)格式的核保申請，被保險(xiǎn)人女，34歲，體檢報(bào)告顯示雙側(cè)乳腺結(jié)節(jié)，BI-RADS分級1-2級 報(bào)告出具時間是2024年2月 她自己查了很多平臺，眾安在線財(cái)險(xiǎn)的尊享e生重疾險(xiǎn)智能核保系統(tǒng)里，乳腺結(jié)節(jié)這個選項(xiàng)是單獨(dú)列出來的 我們直接看條款和智能核保路徑

核保過程實(shí)錄：乳腺結(jié)節(jié)BI-RADS 1-2級的真實(shí)路徑

進(jìn)入智能核保界面，選擇“乳腺結(jié)節(jié)”疾病項(xiàng)，第一條問題就是：“乳腺結(jié)節(jié)是否已手術(shù)治療且病理結(jié)果為良性？”如果選“否”，系統(tǒng)不會立刻拒保，而是彈出下一個問題：“近6個月內(nèi)乳腺超聲或鉬靶檢查結(jié)果BI-RADS分級是否為1級或2級？”被保險(xiǎn)人勾選“是，BI-RADS 1級或2級” 系統(tǒng)下一個問題是：“是否伴有乳頭溢液、乳房皮膚改變、腋窩淋巴結(jié)腫大？”答案“否” 核保結(jié)論當(dāng)場彈出：乳腺惡性腫瘤及其復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，其他保障正常承保 沒有加費(fèi)，沒有延期，標(biāo)準(zhǔn)體費(fèi)率，除外一項(xiàng) 整個過程耗時約兩分鐘

我調(diào)取了該產(chǎn)品2024年版的條款，把除外責(zé)任原文找了出來 條款第10條和第11條寫得清楚：“被保險(xiǎn)人所患既往癥，及保險(xiǎn)單中特別約定的除外疾病”不保 智能核保給出的除外結(jié)論，對應(yīng)到合同里就是這條 也就是說，未來如果發(fā)生乳腺癌，無論新發(fā)還是原部位惡化，都不在保障范圍內(nèi) 但其他160種重疾，30種中癥，60種輕癥，全部正常承保 舉一個極端例子，如果這個被保險(xiǎn)人五年后確診嚴(yán)重冠心病，做了開胸的冠狀動脈搭橋術(shù)，保險(xiǎn)公司必須賠

我們來看數(shù)據(jù)：等待期和賠付結(jié)構(gòu)

尊享e生重疾險(xiǎn)是一年期產(chǎn)品，等待期90天 一年期重疾險(xiǎn)行業(yè)平均等待期在30天到90天之間，眾安這款取了上限 這意味著從保單生效日起，前三個月內(nèi)發(fā)生的重疾不賠 對于BI-RADS 1-2級的乳腺結(jié)節(jié)患者，這個等待期沒有額外的延長規(guī)定，條款里沒有寫“乳腺疾病等待期延長至180天”這種特殊條款，這點(diǎn)和部分保司的一年期產(chǎn)品不同 我們查了條款全文，等待期那一欄沒有針對特定疾病的特殊約定

重疾賠付次數(shù)方面，這款產(chǎn)品寫了“首次確診重疾賠付100%基本保額”，然后有“重疾二次賠”作為可選或包含責(zé)任，條件是首次確診重疾后，間隔180天，再次確診其他重疾，賠付100%基本保額 注意限定詞：“其他”重疾 如果第一次賠了惡性腫瘤，第二次還是惡性腫瘤，這個“重疾二次賠”不啟動，啟動的是“惡性腫瘤二次賠” 惡性腫瘤二次賠條款寫得很硬：“首次確診惡性腫瘤-重度，間隔180天，再次確診惡性腫瘤（不含前一次惡性腫瘤的持續(xù)）” 關(guān)鍵詞是“不含前一次惡性腫瘤的持續(xù)” 翻譯成大白話，如果第一次確診肺癌，治療過程中病灶一直沒斷根，一年后還在治療，這不叫“再次確診”，這是“持續(xù)”，保險(xiǎn)公司拒賠 必須是前一次惡性腫瘤達(dá)到過完全緩解，后續(xù)又有新的病理報(bào)告證明再次出現(xiàn)惡性腫瘤，或者是新的原發(fā)癌，才觸發(fā)賠付 這條款在業(yè)內(nèi)一年期重疾險(xiǎn)里屬于標(biāo)準(zhǔn)寫法，沒有特別嚴(yán)苛，但也沒有放寬

再看輕中癥 中癥30種，不分組，最高賠付2次，每次50%基本保額 輕癥60種，不分組，最高賠付5次，每次30%基本保額 關(guān)鍵問題來了：輕中癥賠付會不會占用主險(xiǎn)保額？條款里沒有“重疾保額扣減輕癥已賠付金額”這種描述 我們逐字查了“保險(xiǎn)金額”那一節(jié)，輕癥、中癥、重疾三者的賠付是獨(dú)立的，互不影響 舉個例子，被保險(xiǎn)人先確診輕度腦中風(fēng)后遺癥，賠了輕癥30%保額；兩年后確診較重急性心肌梗死，再賠100%重疾保額 兩次賠付不互相扣減 這個設(shè)計(jì)在一年期產(chǎn)品里算標(biāo)準(zhǔn)的獨(dú)立賠付結(jié)構(gòu)

高發(fā)輕癥覆蓋率：條款逐條比對

做內(nèi)部評估時，我手上有一份基于2023年行業(yè)理賠年報(bào)整理的高發(fā)輕癥清單 原位癌、冠狀動脈介入手術(shù)、輕度腦中風(fēng)后遺癥、單個肢體缺失、慢性腎功能衰竭早期、心臟瓣膜介入手術(shù)，這六項(xiàng)占輕癥理賠的90%以上 我把尊享e生輕癥列表逐條對了一遍

原位癌在第4條，條款名稱就是“原位癌”，定義與統(tǒng)一定義一致 冠狀動脈介入手術(shù)在第26條，條款名稱“冠狀動脈介入手術(shù)（非切開心包手術(shù)）”，有括號備注 輕度腦中風(fēng)后遺癥在第3條，條款引用的是行業(yè)統(tǒng)一的“輕度腦中風(fēng)后遺癥”定義，要求“一肢肌力3級以下或自主生活能力喪失兩項(xiàng)” 這里有一個細(xì)節(jié)：部分產(chǎn)品對輕度腦中風(fēng)后遺癥的理賠條件會加碼，比如要求“肌力2級以下”，但這產(chǎn)品條款直接沿用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)定義，沒有自行加碼 心臟瓣膜介入手術(shù)在第10條，主動脈內(nèi)手術(shù)在第14條 六項(xiàng)高發(fā)輕癥全在列表里，覆蓋率100%

但有一條值得專門拿出來說：單個肢體缺失列在第6條輕癥列表里 行業(yè)里有些產(chǎn)品把單個肢體缺失放入中癥，賠付比例提到50%甚至60%，但這款產(chǎn)品把它放在輕癥，賠30% 從賠付金額角度看，50萬保額，輕癥賠15萬，中癥賠25萬，差了10萬 這個差異需要讓被保險(xiǎn)人知道，但這不叫缺陷，只是賠付定位不同

三同條款核查

所謂三同條款，指的是“同一疾病原因、同次醫(yī)療行為、同次意外傷害事故”導(dǎo)致發(fā)生兩種或以上疾病，僅賠其中一項(xiàng) 我翻遍了尊享e生重疾險(xiǎn)的條款，在輕癥、中癥賠付規(guī)則里，沒有找到“三同條款”的表述 條款里輕癥賠付寫的是“被保險(xiǎn)人于等待期后，初次確診罹患本合同約定的輕癥疾病，我們按基本保險(xiǎn)金額的30%給付輕癥疾病保險(xiǎn)金 不同輕癥疾病可多次給付，但每次輕癥疾病確診日期須不同，且相鄰兩次輕癥確診時間間隔不少于90天 ”只有時間間隔要求，沒有三同限制 中癥同理，間隔期也是90天 這個設(shè)計(jì)在一年期重疾險(xiǎn)里屬于中上水平，少了一個潛在的拒賠理由

兩個理賠條件條款原文拆解

第一個，冠狀動脈搭橋術(shù) 條款重疾列表第5條，全稱“冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）” 條款定義原文：“指為治療嚴(yán)重的冠心病，已經(jīng)實(shí)施了切開心包進(jìn)行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù) 所有未切開心包的冠狀動脈介入治療不在保障范圍內(nèi) ”關(guān)鍵詞是“切開心包” 如果醫(yī)生采用的微創(chuàng)非開胸搭橋手術(shù)，或者經(jīng)心包的胸腔鏡輔助小切口搭橋，沒有切開心包，條款不認(rèn) 被保險(xiǎn)人在手術(shù)前必須確認(rèn)手術(shù)方式，跟醫(yī)生明確是否“切開心包”，否則拿著手術(shù)記錄去理賠，病歷上寫的是“非開胸微創(chuàng)搭橋”，直接被拒 這是所有重疾險(xiǎn)冠狀動脈搭橋術(shù)條款的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，源自中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會的規(guī)范定義，無需過度解讀，但必須清楚地告知

第二個，嚴(yán)重慢性腎衰竭 條款重疾列表第6條 定義原文：“指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，依據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（K/DOQI）制定的指南，分期達(dá)到慢性腎臟病5期，且經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療 ”兩個硬指標(biāo)：一，腎小球?yàn)V過率（GFR）低于15ml/min/1.73㎡，或者血肌酐高于707μmol/L，持續(xù)達(dá)到這個水平；二，在此基礎(chǔ)上，必須已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的透析 如果被保險(xiǎn)人達(dá)到慢性腎臟病5期，但只透析了50天就去世了，條款嚴(yán)格意義上沒有達(dá)到“已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療”這個條件，保險(xiǎn)公司可以拒賠 現(xiàn)實(shí)案例中，有些家屬會和保險(xiǎn)公司協(xié)商，部分地區(qū)法院會支持通融賠付，但從條款字面意思看，這條紅線畫死了90天 我在調(diào)取核賠案例數(shù)據(jù)時看到過一起糾紛，就是透析天數(shù)不夠引發(fā)的拒賠，最終走通融賠付 這里不做法律分析，只呈現(xiàn)條款原文

病種數(shù)量拆解：160種重疾的真相

我先給一個行業(yè)數(shù)據(jù)：2023年中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》統(tǒng)一了28種重疾的定義 這28種重疾占所有重疾險(xiǎn)理賠的95%以上 剩下超過130種病，屬于“罕見病中的罕見病” 我舉條款列表里的例子：第31條“絲蟲病所致象皮腫”，第33條“克雅氏病”（全中國每年新發(fā)病例僅幾百例），第91條“庫魯病”（僅分布于巴布亞新幾內(nèi)亞的部落里），第141條“瘋牛病”（克雅氏病變種） 這些病種的保費(fèi)成本極低，精算定價時每一萬保額對應(yīng)的純風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)可能只有幾分錢 160種和120種的差異，對實(shí)際保障價值影響極小 用數(shù)字說話：如果一個人一輩子發(fā)生重疾的概率是72%（中國保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)驗(yàn)生命表推算），那么發(fā)生的重疾落在28種統(tǒng)一定義高發(fā)重疾里的概率是95%，落在剩下132種罕見病里的概率合計(jì)不到4%

中癥30種、輕癥60種的情況同理 輕度腦中風(fēng)后遺癥、不典型急性心肌梗塞、原位癌、冠狀動脈介入手術(shù)這四項(xiàng)占輕癥理賠90%以上 看條款時，盯著這幾個高發(fā)病種的理賠條件，比數(shù)病種數(shù)量有意義得多

保費(fèi)測算和現(xiàn)金價值

以30歲女性，保額50萬，保障期1年，有社保身份投保 我拉了一下費(fèi)率表，首年保費(fèi)320元 如果續(xù)保到第二年是31歲，保費(fèi)漲到約350元 一年期產(chǎn)品的定價邏輯是自然費(fèi)率，保費(fèi)隨年齡增長 用一個直觀的數(shù)字：同樣50萬保額，30歲女性買一款主流的長期重疾險(xiǎn)，30年繳費(fèi)，每年保費(fèi)大概在5000到6500之間 一年期產(chǎn)品第一年320元，看上去便宜得嚇人，但到50歲時，尊享e生重疾險(xiǎn)年保費(fèi)會跳到1500元左右，到60歲跳到3000元以上 長期重疾險(xiǎn)每年鎖定一個固定保費(fèi)，一年期產(chǎn)品保費(fèi)是往上走的 算總賬：從30歲保到70歲，一年期產(chǎn)品交的總保費(fèi)大約在8到10萬，長期重疾險(xiǎn)30年繳費(fèi)總保費(fèi)在15到20萬 單純比總保費(fèi)，一年期更少，但長期重疾險(xiǎn)有現(xiàn)金價值，一年期沒有 一年期產(chǎn)品是消費(fèi)型，保費(fèi)不返還，沒有現(xiàn)金價值 長期重疾險(xiǎn)繳費(fèi)到一定年限后，現(xiàn)金價值表會回本甚至超過已交保費(fèi) 這個產(chǎn)品結(jié)構(gòu)差異，我習(xí)慣放在保費(fèi)測算后面一起講清楚

除外責(zé)任的細(xì)節(jié)：運(yùn)動雷達(dá)和高危職業(yè)

條款第4條所列的高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動，列得很細(xì) “潛水、滑水、沖浪、賽艇、漂流、滑翔翼、熱氣球、跳傘或其他高空運(yùn)動、蹦極、乘坐或駕駛商業(yè)民航班機(jī)以外的飛行器、攀巖、攀登海拔3500米以上的獨(dú)立山峰、攀爬建筑物、滑雪、滑冰、武術(shù)、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、拳擊、馬術(shù)、賽馬、賽車、特技表演、替身表演、探險(xiǎn)考察活動 ”這些活動造成的傷害或疾病，都不在保障范圍內(nèi) 如果被保險(xiǎn)人喜歡周末約人去室內(nèi)巖館攀巖，發(fā)生了意外，相關(guān)治療費(fèi)用不能用一般醫(yī)療津貼報(bào)銷，意外引發(fā)的重疾重疾也不賠 職業(yè)限制也是寫死的，條款附了《眾安特殊職業(yè)類別表》，被保險(xiǎn)人不能屬于該表中的職業(yè) 這個職業(yè)表我在條款末尾找到了，主要包括礦工、潛水員、特技演員、高空作業(yè)人員等，外賣騎手、網(wǎng)約車司機(jī)不在限制之列

智能核保的其他常見病結(jié)論

回到乳腺結(jié)節(jié)的案例 BI-RADS 1-2級除外乳腺惡性腫瘤承保，這條路徑清晰 如果是BI-RADS 3級呢？我實(shí)測了一下智能核保系統(tǒng)，同一個問題“是否已手術(shù)治療且病理結(jié)果為良性”，選“否”，下一個問題“BI-RADS分級是否為1級或2級”，如果選“否，是3級”，系統(tǒng)直接彈出“無法通過智能核保，建議轉(zhuǎn)人工核保” 甲狀腺結(jié)節(jié)類似，TI-RADS 1-2級除外甲狀腺惡性腫瘤，3級轉(zhuǎn)人工核保 乙肝小三陽，肝功能正常，肝超無異常的，智能核保結(jié)論是加費(fèi)承保或者標(biāo)準(zhǔn)體承保，因轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值不同而有差異，這里不展開 眾安的智能核保引擎在這些常見病上的路徑設(shè)計(jì)，和當(dāng)前幾款主流一年期重疾險(xiǎn)保持在同一水平，沒有出現(xiàn)BI-RADS 2級直接拒保的極端情況

結(jié)論概要

從條款和核保數(shù)據(jù)看，尊享e生重疾險(xiǎn)對乳腺結(jié)節(jié)BI-RADS 1-2級采取的是“除外一項(xiàng)、其余全保”的策略，沒有加費(fèi)，沒有延長等待期 保障層面，輕中癥賠付不扣減主險(xiǎn)保額，無三同條款，高發(fā)輕癥全覆蓋，冠狀動脈介入手術(shù)條款標(biāo)準(zhǔn)，癌癥二次賠要求新發(fā)非持續(xù)，等待期90天取行業(yè)上限 作為一年期產(chǎn)品，適合作為臨時加保或預(yù)算緊張時的一種過渡選擇，但被保險(xiǎn)人需要接受乳腺惡性腫瘤除外的約定，以及未來費(fèi)率隨年齡上漲的事實(shí) 所有數(shù)據(jù)均來源于產(chǎn)品條款、費(fèi)率表和實(shí)測智能核保系統(tǒng)，無任何形容詞修飾