在核保系統(tǒng)里，2型糖尿病伴有微血管并發(fā)癥這個(gè)診斷代碼跳出來(lái)的時(shí)候，99%的人身險(xiǎn)產(chǎn)品會(huì)直接彈窗拒保 這跟產(chǎn)品好不好沒(méi)關(guān)系，跟精算假設(shè)里的賠付發(fā)生率直接掛鉤 我們來(lái)看數(shù)據(jù)

先說(shuō)一個(gè)行業(yè)現(xiàn)實(shí)：不管是北京人壽還是其他任何一家經(jīng)營(yíng)少兒重疾險(xiǎn)的主體，針對(duì)已確診的2型糖尿病且存在微血管并發(fā)癥的未成年被保險(xiǎn)人，標(biāo)準(zhǔn)體承保的概率無(wú)限趨近于零 原因不復(fù)雜——糖尿病微血管病變涉及視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)末梢，這三個(gè)部位的并發(fā)癥理賠在重疾險(xiǎn)里對(duì)應(yīng)的就是雙目失明、嚴(yán)重慢性腎衰竭、單個(gè)肢體缺失或周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)永久性損傷，每一條都在重疾病種清單的前30位

大黃蜂16號(hào)（全能版）的智能核保流程里，針對(duì)“糖尿病”的問(wèn)詢(xún)通常分三層：一，是否1型糖尿病；二，是否2型糖尿病但無(wú)并發(fā)癥；三，是否2型糖尿病且存在并發(fā)癥 前兩種經(jīng)過(guò)人工核保還有除外承保或加費(fèi)的可能，第三種觸發(fā)的是系統(tǒng)自動(dòng)拒保規(guī)則 這個(gè)規(guī)則不是北京人壽獨(dú)家設(shè)定，你打開(kāi)任何一家保司的再保手冊(cè)，結(jié)論都一樣

既然聊到這兒，我們把大黃蜂16號(hào)（全能版）的具體條款拆開(kāi)看看，不是因?yàn)樘悄虿』純耗苜I(mǎi)，而是讓你明白，即便是一個(gè)保障結(jié)構(gòu)相當(dāng)激進(jìn)的產(chǎn)品，在面對(duì)這類(lèi)既往癥時(shí)也沒(méi)有操作空間

等待期：180天 少兒重疾險(xiǎn)的等待期通常90天到180天，180天屬于偏長(zhǎng)的一檔 對(duì)于健康體投保的孩子，這意味著前半年出險(xiǎn)不賠，但保費(fèi)照收 精算角度上，延長(zhǎng)等待期可以過(guò)濾掉一批投保前已經(jīng)出現(xiàn)癥狀但未確診的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，保司的賠付率能降0.7到1.2個(gè)百分點(diǎn)

重疾賠付結(jié)構(gòu)：?jiǎn)未位颈ｎ~100%，但可通過(guò)附加險(xiǎn)拉高到多次賠付 這個(gè)產(chǎn)品的核心邏輯是“基礎(chǔ)單次+疊加多次”，重疾賠付一次后合同如果不附加多次賠責(zé)任，中癥輕癥全部終止 你看到的125種重疾，其中28種是保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合制定的統(tǒng)一定義病種，這28種占了重疾理賠件數(shù)的95%以上 剩下的90多種病種里，相當(dāng)一部分是發(fā)病率低于百萬(wàn)分之一的罕見(jiàn)病，比如埃博拉病毒感染、脊髓小腦變性癥、范可尼綜合征 這些病種的加入對(duì)保費(fèi)的影響微乎其微，但對(duì)營(yíng)銷(xiāo)話(huà)術(shù)的豐富度貢獻(xiàn)很大

中癥賠付60%基本保額，最多6次；輕癥賠付30%，最多6次 這兩個(gè)比例在2024年的少兒重疾險(xiǎn)市場(chǎng)里處于中等偏上水平 注意一個(gè)細(xì)節(jié)：輕癥和中癥的多次賠付不分組，但沒(méi)有明確說(shuō)明無(wú)三同條款限制 如果條款里存在“同一疾病原因、同次醫(yī)療行為、同次意外傷害事故導(dǎo)致的兩種或兩種以上輕癥，僅按一種賠付”的表述，那所謂的6次賠付在實(shí)際理賠中會(huì)被大幅壓縮 這個(gè)需要翻合同原文第三條第五款才能確認(rèn)

高發(fā)輕癥覆蓋率：我們對(duì)著43種輕癥列表逐個(gè)核對(duì) 冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)——有，對(duì)應(yīng)病種“冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)”，不含開(kāi)胸，這個(gè)很關(guān)鍵 輕度腦中風(fēng)后遺癥——有，對(duì)應(yīng)“輕度腦中風(fēng)后遺癥”，但理賠條件必須是“一肢肌力3級(jí)以下”或“自主生活能力部分喪失”，比某些產(chǎn)品的“肌力4級(jí)以下”嚴(yán)格半個(gè)檔位 原位癌——有，但各家公司對(duì)原位癌的定義在2020年重疾定義修訂后已經(jīng)不受統(tǒng)一規(guī)范，大黃蜂16號(hào)對(duì)原位癌的理賠要求是“經(jīng)組織病理學(xué)檢查明確診斷，且接受了針對(duì)原位癌病灶的手術(shù)治療”，前面那半句是標(biāo)準(zhǔn)表述，后面“接受了手術(shù)”這四個(gè)字會(huì)把一部分僅做穿刺未行切除的案子擋在門(mén)外

惡性腫瘤醫(yī)療津貼的間隔期是365天，每次賠付比例遞減：首次惡性腫瘤重度確診后，間隔365天仍處于惡性腫瘤重度狀態(tài)，賠40%基本保額；再隔365天，賠50%；再隔365天，賠30% 三次之后如果再間隔3年仍處于惡性腫瘤重度狀態(tài)，再賠50% 這個(gè)間隔期在同類(lèi)型產(chǎn)品里算標(biāo)準(zhǔn)配置，但40%-50%-30%的遞減比例比部分產(chǎn)品略保守，有些產(chǎn)品三次都是40%

少兒特定疾病額外賠120%基本保額，罕見(jiàn)病額外賠200%，這兩個(gè)數(shù)字放在一起看：20種特定疾病如果發(fā)生在60歲之前（保終身版本），和重疾額外賠的100%疊加，一次重疾可以拿到100%+120%+100%=320%基本保額，50萬(wàn)保額就是160萬(wàn) 這個(gè)杠桿在少兒重疾險(xiǎn)里排在第一梯隊(duì) 但前提是——確診的疾病必須同時(shí)觸發(fā)重疾和特定疾病兩個(gè)列表 舉個(gè)例子，白血病同時(shí)出現(xiàn)在重疾列表（惡性腫瘤重度）和少兒特定疾病列表（白血病）里，所以能疊加 但如果孩子得的是“因嚴(yán)重I型糖尿病導(dǎo)致的特定嚴(yán)重并發(fā)癥”，這個(gè)病種只在少兒特定疾病列表里出現(xiàn)，而2型糖尿病不在其列 疾病編碼不同，理賠結(jié)果天差地別

理賠條件分析一：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

條款原文：“指為治療嚴(yán)重的冠心病，已經(jīng)實(shí)施了切開(kāi)心包進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù) ”這句話(huà)翻譯成白話(huà)：必須在胸口開(kāi)一刀，把心包剪開(kāi)，用橋血管繞過(guò)堵塞的冠狀動(dòng)脈 支架植入不算，介入手術(shù)不算，必須開(kāi)胸切心包 很多家屬會(huì)問(wèn)“做了支架為什么不能按重疾賠”，因?yàn)橹Ъ軐儆谳p癥里的“冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)”，賠30% 如果你買(mǎi)的保額是50萬(wàn)，支架賠15萬(wàn)，搭橋賠50萬(wàn) 手術(shù)方式的選擇權(quán)在醫(yī)生手里，不在投保人手里

理賠條件分析二：嚴(yán)重慢性腎衰竭

條款原文：“指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，依據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（K/DOQI）制定的指南，分期達(dá)到慢性腎臟病5期，且經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療 ”這里三個(gè)硬指標(biāo)：一，必須是5期，也就是腎小球?yàn)V過(guò)率低于15毫升每分鐘，俗稱(chēng)尿毒癥期；二，必須是規(guī)律性透析，不是臨時(shí)透析一次兩次，是長(zhǎng)期維持性透析滿(mǎn)90天；三，這個(gè)90天是從醫(yī)生明確診斷為5期并開(kāi)始透析那天起算，不是從發(fā)現(xiàn)腎功能異常起算 糖尿病腎病的進(jìn)展速度因人而異，但從微量白蛋白尿到需要透析，平均病程在10到15年，如果孩子已經(jīng)被診斷為2型糖尿病且存在微血管并發(fā)癥，那腎臟的損傷已經(jīng)在顯微鏡下發(fā)生了，這種既往癥在投保時(shí)一旦被健康告知捕捉到，重疾險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)的核保端口會(huì)同時(shí)關(guān)閉

保費(fèi)測(cè)算：以30歲女性為0歲女?huà)胪侗＃ｎ~50萬(wàn)，保終身，30年繳費(fèi)，年繳保費(fèi)約2987元，總保費(fèi)89610元 現(xiàn)金價(jià)值表顯示，第35個(gè)保單年度末現(xiàn)金價(jià)值約等于累計(jì)已交保費(fèi)的1.02倍，也就是說(shuō)在投保人65歲時(shí)剛剛回本 如果是保至85歲的版本，年繳保費(fèi)會(huì)降到2200元左右，但85歲之后保障歸零，屆時(shí)被保險(xiǎn)人55歲，重疾發(fā)生率開(kāi)始進(jìn)入指數(shù)級(jí)上升通道，這個(gè)時(shí)間點(diǎn)斷保的代價(jià)需要自己承擔(dān)

回到最開(kāi)始的命題：2型糖尿病已有微血管并發(fā)癥的孩子，能不能買(mǎi)大黃蜂16號(hào)？結(jié)論是：智能核保第一關(guān)就會(huì)卡住，進(jìn)入人工核保后，核保員會(huì)調(diào)取近一年的糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白肌酐比值、眼底檢查報(bào)告，只要有任意一項(xiàng)異常指標(biāo)指向微血管損傷，核保結(jié)論就是拒保 這不是產(chǎn)品設(shè)計(jì)缺陷，是2型糖尿病微血管并發(fā)癥在保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)里對(duì)應(yīng)的賠付預(yù)期值已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了任何一款重疾險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)容忍線(xiàn) 與其在這個(gè)點(diǎn)上反復(fù)試探，不如先把醫(yī)療險(xiǎn)和意外險(xiǎn)的基礎(chǔ)保障配置好，等血糖控制穩(wěn)定、并發(fā)癥指標(biāo)改善至少兩年后，再?lài)L試提交人工核保，但要有被加費(fèi)、除外甚至再次拒保的心理準(zhǔn)備

條款不會(huì)騙人，數(shù)字也不會(huì) 能騙人的只有“聽(tīng)說(shuō)能買(mǎi)”和“我覺(jué)得問(wèn)題不大”