老子今天又得開噴了

昨天一個老客戶把他體檢報告摔我臉上，指著“TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）”這行字，說有個業(yè)務員跟他吹，只要沒發(fā)生過完全性腦梗死，尊享e生中高端2025這款產(chǎn)品閉眼投，智能核保點兩下就過去了 我一看他核保結論——拒保 紅彤彤的三個字，跟打在臉上的巴掌印似的 那業(yè)務員后來微信拉黑了他，電話打不通，跑得比電視劇里反派還快 我今天就把話撂這兒，腦梗死、腦梗塞哪怕是TIA這類問題，想投醫(yī)療險，你要是信了那幫人“無腦過”的話術，到最后哭的肯定是你自己

先給你們看看這產(chǎn)品長啥樣，別到時候連自己買的啥都不知道

眾安在線的尊享e生·中高端醫(yī)療保險2025版，我手里玩了無數(shù)遍 它分計劃一和計劃二，一般醫(yī)療300萬保額，但有5000元免賠額這個門檻 特定疾病醫(yī)療300萬，0免賠 外購藥和醫(yī)療器械費用300萬，也是0免賠，但注意，報銷比例不是百分之百，是60%到100%浮動，你用醫(yī)保身份投保卻沒走醫(yī)保結算，那就只能報60%，這種暗坑我后面慢慢給你扒 特疾住院津貼一天150塊，單次最多30天，累計180天 重疾保險金可以選5萬、10萬、15萬、20萬，這錢是在醫(yī)療報銷之外的額外給付 門急診也能報，額度2萬，0免賠，但報銷比例同樣是60%起跳 質(zhì)子重離子300萬，100%報銷

增值服務那一長串，就醫(yī)綠通、費用墊付、住院護工、基因檢測，看著花里胡哨，我不能說它沒用，但各位捫心自問，產(chǎn)品設計出來是讓你享受服務的，還是讓你真出了事兒能賠到錢的？你連投保這關都過不去，服務再好看有屁用

投保年齡30天到70歲，等待期30天，沒有保證續(xù)保，一年期產(chǎn)品 智能核保確實有，但智能核保不是萬能鑰匙 我見過太多人把智能核當當紅炸子雞，什么毛病都往上湊，結果留下一堆拒保記錄，換別的產(chǎn)品也難投

我為什么見到腦梗/TIA就炸毛？因為我在內(nèi)勤崗那幾年，處理過太多拒賠案子，血淋淋的 有個案子我記得特別清楚，2022年3月，一個四十多歲的中年人買了某款醫(yī)療險，健康告知問“是否患有腦血管疾病”，他當時確實沒發(fā)生過腦梗死，但有過兩次TIA發(fā)作，醫(yī)生病歷寫得清清楚楚——短暫性腦缺血發(fā)作 他心想這又不是腦梗死，就沒告知 半年后斑塊脫落，大面積腦梗死，住院花了快二十萬 保險公司調(diào)取既往病歷，直接以“未如實告知嚴重影響承保決定”為由，解除合同且不退還保費 家屬在我們公司樓下拉了三天橫幅，有什么用？白紙黑字的條款，你告到法院都得看合同

TIA在核保眼里是什么？那是腦血管病變的強烈預警信號 你血管里斑塊在晃蕩，隨時可能掉下來堵死血管，保險公司怕的就是這種不確定性的炸彈 尊享e生這款產(chǎn)品責任確實不錯，但它不是做慈善的，風控系統(tǒng)嚴格到變態(tài) 給你們總結一下針對腦血管疾病問題的核保大概邏輯，不保證百分百準確，但八九不離十：如果只是體檢發(fā)現(xiàn)的腔隙性腦梗死，沒有癥狀，血壓血脂控制得好，說不定能除外承保 但如果你有過TIA病史，或者發(fā)生過明確診斷的腦梗死，哪怕是陳舊性的、現(xiàn)在恢復得跟正常人一樣，大概率直接拒保 為什么？因為復發(fā)風險太高，醫(yī)療險是報銷型的，今天你腦梗住院花十萬它報銷，明年你再梗一次又花十萬，它不拒保留著過年嗎？

說到這兒，我得撕一下重疾險那幫人的嘴臉 現(xiàn)在市面上某款網(wǎng)紅重疾險，比如和泰人壽的超級瑪麗10號，業(yè)務員怎么賣的？“確診即賠”“得了癌癥立馬打錢” 我呸，這種話術騙了多少人 這款產(chǎn)品保110種重疾，中癥35種賠60%保額，輕癥40種賠30%保額，看著數(shù)字很漂亮吧？我一條一條拆給你看 就拿腦中風后遺癥來說，條款要求“疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上” 看清楚沒有？不是中風了就賠，是中風后熬過180天，留下嚴重后遺癥才賠 我2019年處理過一個理賠，客戶才38歲，高血壓誘發(fā)的腦出血，搶救過來了，但左側肢體肌力三級，走路需要人攙扶 家屬以為這就夠重疾了，拿合同找我，我一看，沒滿180天，條款不滿足 硬生生等了半年，期間康復訓練花掉的錢只能自己扛 最后鑒定結果出來，符合“一肢機能完全喪失”，50萬保額才打下來 那半年里家屬怎么罵我的，說我是騙子、吸血鬼，我全受著，因為條款不是我寫的，但賣保險給他們那人的嘴臉，我自己都惡心

超級瑪麗10號還有個坑，原位癌必須手術后才能申請理賠 有位女士查出宮頸原位癌，醫(yī)生建議先做錐切，手術不大，但術前如果想先用重疾險理賠款去安排生活、找專家，沒門 條款寫了，必須實施“切除手術”且“組織病理學檢查明確診斷” 她后來做完手術報銷了輕癥的錢，可那段等手術的時間，天天提心吊膽，到處借錢 我提到這個產(chǎn)品不是推薦你買，而是用它說明問題：你去看任何重疾險，輕癥中癥的重疾的，腦血管相關病種，定義全是一個模子刻出來的嚴苛 嚴重阿爾茨海默癥，超級瑪麗10號保到70歲，70歲之后確診？對不起，不賠 可這病偏偏高齡高發(fā)，這不就是精準切割風險嗎？所以如果你是四五十歲、有三高、有腦血管家族史，指著買份重疾險就高枕無憂，你醒醒 這類人更需要醫(yī)療險來解決住院費用，而不是熬180天等一筆重疾理賠款 但如果你的腦血管問題已經(jīng)落下了，醫(yī)療險的大門也基本對你關上了，這就是個死循環(huán)

尊享e生中高端2025適合什么人？身體健康、或者只有輕度異常還能通過智能核保的人，用它作為短期保障補充，撬動特需醫(yī)療和院外藥責任，很香 零免賠方案、可選特需病房，這個價位確實能打 但不適合誰？已經(jīng)發(fā)生過TIA、腦梗死、腦出血的人，別想了 你哪怕現(xiàn)在血壓血脂完全正常，只要病歷上有“腦梗死”診斷，智能核保系統(tǒng)過不了；人工核保？眾安這款沒開放，你只能去吃閉門羹 還有那些抱著“我沒住院就不算病史”想法的人，趁早打消念頭 醫(yī)保記錄、體檢報告、門診病歷，保險公司想查全都能查出來

我再說一個急性心梗沒達到理賠標準的案例 2021年11月，一個老大哥突發(fā)胸痛，救護車送急診，心電圖ST段抬高，心肌酶譜肌鈣蛋白飆到正常值20多倍，醫(yī)生緊急做了介入，放了支架 家屬馬上打保險公司電話報案，說急性心肌梗死，要賠重疾 條款里急性心梗的理賠標準是什么？需要同時滿足“典型臨床表現(xiàn)，如急性胸痛”“新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞”“心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高”“發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實左心室功能降低”等好幾條 大哥術后恢復極快，住院七天就出院了，左心室射血分數(shù)雖然偏低但沒達到條款要求的50%以下那個線 最后因為左心室功能指標不滿足，重疾理賠被拒，改為輕癥“不典型的急性心肌梗塞”，賠了30%保額 家屬不接受，把我們投訴到監(jiān)管，鬧了三個月，監(jiān)管調(diào)查結論是保險公司依約理賠，無違規(guī) 大哥后來跟我說，當時那個業(yè)務員拍著胸脯說“做了支架就算重疾”，他信了 這種銷售誤導，比拒賠本身更讓人心寒

扯回尊享e生這款產(chǎn)品 它外購藥器械保障300萬的額度，注意，不包括假體、義肢、輪椅、康復設備、按摩設備 你腦梗之后如果需要輪椅、康復器械，這筆錢不在報銷范圍 特需醫(yī)療聽著高級，但你選了計劃二特需版本，5000免賠，住一天特需病房房費可能就上千，你自己得先掏這筆錢 費用墊付是增值服務，不代表保險公司一定答應墊付，要審核的 很多人把增值服務當成合同條款去理解，大錯特錯 服務協(xié)議里往往寫著“本公司有權調(diào)整服務內(nèi)容”，你拿這個去打官司，必輸

再提一個關鍵點，尊享e生沒有保證續(xù)保 一年期產(chǎn)品，停售風險你自己扛 今年腦梗病史給你除外承保了，明年產(chǎn)品下架，轉頭去投別的醫(yī)療險，腦梗病史就是死活過不去的坎 所以我向來主張，身體健康時，長期保證續(xù)保的醫(yī)療險才是真正護身符；已經(jīng)帶病了，才發(fā)現(xiàn)一年期的或許能給你個臨時窗口，但這個窗口有多窄，你自己掂量

有些人問我，已經(jīng)發(fā)生過TIA或者輕微腦梗死，就真的什么保險都買不了了嗎？不是完全沒路，但在健康告知上耍小聰明，等于給自己未來埋雷 有些特定病種保險或者防癌醫(yī)療險，可以不問腦血管病史，但保障范圍就縮窄到惡性腫瘤，腦梗復發(fā)住院它不管你 要不要買這種，看你自己權衡

最后一句大白話：別拿自己的病歷記錄去賭智能核保的漏洞，保險公司養(yǎng)的精算師和風控團隊，比你精得多 腦梗二字落在病歷上那一刻，你能買什么、不能買什么，基本已經(jīng)定了 找個人把條款一條條給你念清楚，比聽任何“這個產(chǎn)品特別好理賠”的鬼話都強一萬倍